基本醫療保險總額控制管理辦法

❶ 河北職工醫保管理辦法

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2017醫保新政策
國務院近日發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民醫保和新農合，將適當提高個人繳費比重。農民工和靈活就業人員將參加職工基本醫療保險。這份意見中提到了哪些實用信息?小編為你梳理了諸多干貨，趕緊來看看吧!
1、覆蓋哪些人群?
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
2、將提高個人繳費比重。
現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
逐步建立個人繳費標准與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
3、如何籌資?
堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
4、籌資標准如何確定?
各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標准。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
5、保障待遇如何均衡?
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標准。城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫葯費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
6、住院後，醫保可以支付多少?
城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫葯費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
7、醫保基金如何管理?
城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。
8、明確醫保葯品和醫療服務支付范圍。
遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。同時，完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。
9、醫保支付方式有哪些
系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及葯品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標准，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
10、何時開始實施
各省(區、市)要於2017年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2017年12月底前出台具體實施方案。
17省實現全民醫保人社統一管理
《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》印發以來，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、北京、湖南、廣西等8省(自治區、直轄市)先後正式出台文件，對本省整合城鄉居民醫保制度作出規劃部署，如期完成了國務院對整合制度工作提出的上半年任務要求。
以上8省從理順體制、整合制度、提升效能「三位一體」整體考慮，對整合制度工作全面推進作出規劃部署。一是明確提出將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人社部門管理的城鎮居民醫保管理職能合並，統一由人社部門管理。二是按照國務院文件「六統一」要求，對通過整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，全面建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出要求。三是對明確整合工作任務分工以及推進時間表、路線圖，同時還對確保整合工作平穩有序推進提出具體要求。
截至目前，全國32個省區市(含兵團)中，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、北京、湖南、廣西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海、兵團9省在國務院文件發布前已全面實現制度整合，以上17個省均突破醫療保險城鄉分割的體制機制障礙，明確將整合後統一的城鄉居民基本醫療保險制度劃歸人社部門管理，實現了全民基本醫療保險制度乃至整個社會保險制度的統一管理，這充分說明地方黨委政府對統一醫保管理體制的高度共識，對中國特色的社會保障體系的深刻認識。
從地方實踐看，制度整合成效顯著：一是群眾普遍得實惠，改革獲得感增強。各地在實踐中採取「繳費就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄」的思路，居民醫保制度的公平性顯著增強，特別是農村居民醫療服務利用水平與保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服務效能，降低了行政成本。依託社會保險公共服務體系，實現了參保登記、基金征繳、權益記錄、待遇支付等一體化管理服務，避免了重復投入、多頭建設，減少了重復參保、重復補貼。僅山東省整合就剔除重復參保250萬人，當年節約財政重復補助資金8億多元。三是增強了醫保基金的互助共濟能力，有利於發揮醫保對醫改的基礎性作用。各地注重發揮社會醫療保險制度規律，促進醫保對醫療服務的外部激勵制約，為三醫聯動改革提供了堅實基礎。
中國現行的基本醫療保險制度
(1)城鎮職工基本醫療保險。是根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度，實行屬地管理，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。
(2)城鎮居民基本醫療保險。是以沒參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和無業城鎮居民為主要參保對象的醫療保險制度;城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助;
(3)新型農村合作醫療。是由政府組織、引導和支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
國務院解讀整合城鄉居民基本醫保
一、為什麼要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度?
2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對於健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發揮了重要作用。
近年來，隨著經濟社會快速發展，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度。
二、目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展如何?實施效果如何?
目前，部分省份、市、縣實現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照「先歸口、後整合」的路徑理順行政管理體制，按照「籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄」的原則統一政策，採取「一制多檔、籌資與待遇相銜接」的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。整合經辦管理資源，實行一體化經辦服務。通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。
總體來看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重復參保、重復補貼、重復建設。但由於缺乏頂層設計和系統推動，醫保制度與醫療服務體系協同發展有待進一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進一步改進。
三、當前，中央決定全面推進城鄉居民醫保制度整合的重大意義是什麼?
整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進醫葯衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利於推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
四、全面推進整合城鄉居民醫保制度的總體思路是什麼?如何把握基本原則?
總體思路是從政策入手，先易後難、循序漸進，「統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務」。突出整合制度政策，實行「六統一」;突出理順管理體制，整合經辦機構，提供城鄉一體化經辦服務;突出提升服務效能，實現逐步過渡和平穩並軌，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。
基本原則：一是統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，突出「醫保、醫療、醫葯」三醫聯動，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。三是因地制宜、有序推進。加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。四是創新機制、提升效能。堅持管辦分開，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革。充分發揮市場機製作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。
五、在整合城鄉居民醫保制度過程中如何實行「六統一」?
從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異並總結各地實踐經驗的基礎上，提出了「六統一」的政策整合要求。
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標准，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大地區可採取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標准與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標准，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前後特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
四要統一醫保目錄。各省根據國家有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保葯品和醫療服務項目目錄。
五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態准入退出。對社會辦醫採取一視同仁的政策。
六要統一基金管理。執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結余，防範基金風險，提高使用效率。

❷ 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第三章

職工醫療保險
第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。
（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批准後每年公布。
（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標准列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。
（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用於本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。
（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標准和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模範個人賬戶在以上標准基礎上另行增加，其中：國家級勞動模範每人每年增加400元，省級勞動模範每人每年增加300元，市級勞動模範每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用於支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用於支付符合規定的門診費用，也可以用於支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自願原則，於每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用於健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核准，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條 參保職工在定點醫療機構或定點零售葯店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完後發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元後，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標准予以補助。
第十四條 門診特定項目包括：尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後的抗排異葯物治療、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認後，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：
（一）尿毒症透析、器官移植後抗排異葯物治療、惡性腫瘤化療放療的葯品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
（二）重症精神病使用治療精神病葯品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標准為400元，超過起付標准累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條 在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標准以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：
（一）參保職工住院起付標准按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標准為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標准為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標准為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標准為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標准統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標准內的醫療費用由參保職工個人自負。
（二）參保職工住院費用超過起付標准，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條 殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標准，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。
（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完後再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬於個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。
（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。
（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

❸ 邯鄲市基本醫療保險規定

邯鄲市城鎮職工基本醫療保險
實 施 方 案（試行）

第一章 總 則
第一條 根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和《河北省人民政府關於印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（冀政[1999]12號）精神，結合本市實際，制定本方案。
第二條 醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應，與財政、用人單位和職工的承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納，以收定支、收支平衡；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第四條 本方案適用於本市轄區內的城鎮所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業）及其職工和退休人員。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟業主及其從業人員暫不參加基本醫療保險。
第五條 我市城鎮職工基本醫療保險實行市、縣（市）區兩級統籌，縣（市）區實施辦法由縣（市）區制定，報市人民政府審批。用人單位及其職工按照屬地管理原則，參加所在統籌地區的基本醫療保險。

第二章 醫療保險管理和經辦機構職責

第六條 市勞動和社會保障局負責本市城鎮職工醫療保險工作，主要工作職責是：
（一）貫徹落實國家和省有關城鎮職工醫療保險政策規定；
（二）擬定本市醫療保險的有關政策規定；
（三）會同衛生、醫葯等部門制定定點醫療機構和葯店的資格審定，並對合格的醫療機構和零售葯店發給證書；
（四）根據國家和省有關規定，組織有關部門制定本市醫療保險的有關配套政策、《基本醫療保險葯品目錄》、《基本醫療保險服務項目目錄》、《定點醫療機構和定點葯店的管理辦法》等；
（五）加強對醫療保險工作的組織、協調、監督和指導；
（六）受理有關醫療保險的爭議；
（七）對模範遵守或違反醫療保險政策、規定的單位和個人進行獎懲；
（八）其他應市勞動保障行政部門負責工作。
第七條 成立醫療保險經辦機構，隸屬於市勞動和社會保障局，具體經辦全市城鎮職工醫療保險業務，其主要職責是：
（一）負責醫療保險基金的籌集、管理和支付；
（二）負責編制職工基本醫療保險基金預決算；
（三）負責確定定點醫療機構和定點葯店，按規定與定點醫療機構、葯店簽訂醫療保險服務合同，並對其有關業務工作給予指導和管理；
（四）辦理參保單位和職工參保的有關手續。
（五）受理參保單位、職工有關醫療保險業務的查詢；
（六）提出改進和完善醫療保險工作的建議和意見；
（七）做好相應的配套服務工作；
（八）接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保者的監督。

第三章 醫療保險基金的征繳

第八條 城鎮職工的基本醫療保險費，由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位參保人員上年度職工工資、收入總額的6．5％繳納，職工按本人上年度工資總額的2％繳納。
退休人員個人不繳納醫療保險費。
醫療保險費的繳納標准，由本市人民政府根據省政府規定及市經濟發展、工資增長等因素適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條 用人單位必須按月或按季向保險經辦機構足額繳納醫療保險費。
第十條 用人單位取得營業執照或准設立30天內，必須辦理醫療保險登記手續，不按規定辦理醫療保險手續的，用人單位及個人應承擔相應的責任。
第十一條 用人單位必須按照規定向醫療保險經辦機構申報參保人數及其上年度工資、收入總額，經醫療保險經辦機構核定後執行。若單位不按規定審報，由醫療保險經辦機構暫按本單位上年度繳費額的110％做為其應繳數額。
第十二條 醫療保險費按時足額繳納，由醫療保險經辦機構與用人單位簽訂合同，或委託開戶銀行從其帳戶中扣繳。
職工個人應繳納的醫療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。
第十三條 用人單位未按規定繳納和代扣醫療保險費的，應責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金並入醫療保險基金。
第十四條 職工個人工資總額超過全市上年社會平均工資300％以上的，按300％作為基本醫療保險費的繳費基數。參保單位未按規定繳納或繳足醫療保險費的，其單位職工（含退休人員）僅限使用個人醫療帳戶資金，到用完為止，不享受社會統籌醫療基金支付的有關待遇，欠繳期間的醫療費仍由職工所在單位負責。
第十五條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位上繳和個人繳費，均由行業或企業再就業服務中心按照本市上年度職工平均工資的60％為基數繳納。
第十六條 依法宣告破產的用人單位，在清償債務時應當優先清償所欠繳的醫療保險費和繳足退休人員以後所需（計算至70周歲）的基本醫療保險費。
第十七條 繳費單位撤消或合並、兼並、轉讓、租賃、承包時，接收或經營者必須承擔原繳費單位及其職工的醫療保險責任，及時繳納或補繳職工基本醫療保險費。
第十八條 用人單位應當向職工代表大會報告醫療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工監督。
第十九條 用人單位繳納的醫療保險費，黨政機關和財政供給的事業單位由同級財政劃撥。差額、自收自支事業單位和企業繳納的基本醫療保險費，從福利費中列支，福利費不足的部分，可從公益金中列支，也可經同級財政部門核准後列入成本。

第四章 基本醫療保險統籌 基金和個人帳戶的建立

第二十條 基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
（一）個人帳戶的設立
1、醫療保險經辦機構為職工建立個人醫療帳戶，並統一進行管理。經辦機構要為參加基本醫療保險的職工設立醫療保險號碼，個人帳戶使用醫療保險智能卡（IC卡），通過計算機網路管理。
個人帳戶由兩部分組成：①在職職工個人按本人工資總額的2％繳納的基本醫療保險費。②用人單位繳納醫療保險費的30％中應劃入個人帳戶的部分；退休人員的個人帳戶計入金額高於同等在職職工個人帳戶計入金額的20％。
2、在職職工實足年齡的確定以當年7月1日前的實足年齡為准，申報花名冊時一次性核定。當年個人帳戶記入比例不作變動，如有變動在下年度核定時統一調整。
3、在職職工到達法定退休年齡，從正式辦理退休手續的下月起，個人不再繳納基本醫療保險費，並相應享受退休人員基本醫療待遇。
（二）統籌基金的構成
用人單位繳納的基本醫療保險費，按上款規定的比例劃入職工個人帳戶後，其餘部分全部進入基本醫療保險統籌基金。
第二十一條 個人帳戶的本金和利息為參加保險人員個人所有，只限於支付醫療費用，不得透支，不得提取現金，可以結轉使用和依法繼承。職工調動工作時，個人帳戶結余額隨之轉移。

第五章 醫療保險服務

第二十二條 本市所有經衛生行政部門批准並取得《醫療機構執業許可證》的綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、門診部、醫務室、社區服務站等醫療機構；所有國營、集體持有《葯品經營企業許可證》、《葯品經營企業合格證》、《營業執照》經葯品監督管理部門年審合格零售葯店，願意承擔城鎮基本醫療保險服務的，都可以申請定點資格。
第二十三條 定點醫療機構和定點葯店應堅持在職工基本醫療保險的有關規定下，遵照「因病施治、合理檢查、合理用葯、科學配伍」，能用國產葯不用進口、合資葯的原則，規范醫療、葯品服務行為，為參保人員提供優質的基本醫療服務。
第二十四條 市勞動和社會保障行政部門根據申報單位的申請，對其資格進行審查，對符合條件的醫療機構和零售葯店批准其成為定點醫療保險服務機構，並發給定點醫療機構和定點零售葯店證書。
第二十五條 定點醫療機構和定點零售葯店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。
第二十六條 定點醫療機構對出具《城鎮職工基本醫療保險證》的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預定金後，應當及時安排住院治療。
享受醫療保障待遇的人員出院時，由定點醫療機構開具住院醫療費用清單，除自付醫療費外，其餘部分由醫療保險經辦機構支付。
第二十七條 定點醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。
第二十八條 定點醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守職工基本醫療保險服務項目的規定，超規定提供醫療、服務或者使用范圍以外的檢查及葯品所發生的費用，醫療保險機構不予支付。
第二十九條 參保職工可以選擇3－5個定點醫療機構就醫，也可自願選擇按醫院開據的處方到定點葯店購葯。
第三十條 定點醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用收費明細表。
醫療保險經辦機構，有權查詢病案、醫囑、收費清單和處方，定點醫療機構應當給予方便，不得拒絕。
第三十一條 定點零售葯店對參加醫療保險的提供處方外配服務，要按照定點醫療機構醫師的簽名處方配購，除處方醫師外任何人不得更改配處方的配伍和劑量。
第三十二條 定點零售葯店要建立健全處方配葯責任制。處方配葯要嚴格按照處方、配葯、復核的程序進行，並保存處方兩年以上備核查。所配葯品必須經葯劑師簽字後方可發葯。

第六章 個人帳戶和統籌基金的支付

第三十三條 醫療保險定點醫療機構和定點葯店應嚴格執行基本醫療保險費用結算辦法，做到合理收費，項目清楚。
第三十四條 統籌基金和個人帳戶分開核算，互不擠占。個人帳戶用於支付門診醫療費和住院醫療起付標准以下的醫葯費，統籌基金用於支付住院醫療費和門診納入統籌基金支付的一些特殊疾病所需醫葯費。
第三十五條 門診醫療費用支付。參加基本醫療保險人員在定點醫療機構和定點葯店發生的醫療費和葯費，從個人帳戶中支付，超支自理。
第三十六條 住院醫療費用支付。參加醫療保險人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的由社會統籌基金支付的住院費用，由醫療保險經辦機構按照「定額管理、總量控制」的辦法與醫療機構結算（具體結算辦法另文制定），屬於個人負擔的部分由醫院與個人結算。入院時個人須向醫療機構預交一定的自付金，用於支付個人負擔的費用，具體金額由醫療機構根據病情確定。
第三十七條 支付辦法：
（1）患者看病須持《醫療保險手冊》在定點醫院就診。醫療費用在起付線以下時，憑本人IC卡支付。外購葯品憑定點醫院 開具的處方到定點葯店購買，亦憑本人IC卡結算。
（2）因病情需轉往外地診療的，應由定點醫療機構組織會診確定。其醫療費先由個人墊付，經審核後按規定報銷。否則，由個人自付。
（3）因公差及請假赴外地人員患病，應到縣以上醫療診治，治療終結後，憑醫院的病歷資料、復式處方和有效票據。經醫保經辦機構核實後，在起付線以上的按規定比例給予報銷。
第三十八條 統籌基金的起付標准以本市市區上年度職工年平均工資為基數計算，各醫院起付標准對不同級別和轉往外地醫院有所區別。在職職工在本市內一、二、三級醫院每次住院的起付標准分別確定為8％、10％、12％，轉往外地醫院每次住院起付標准為15％。統籌基金年度內支付給個人的醫療費最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。超出最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，通過大額醫療費保險、補充醫療保險等途徑解決（大額醫療費保險辦法和補充醫療保險辦法另文制定）。
起付標准以上，最高可付限額以下的住院醫療費用，按下列比例由統籌帳戶和參保人員個人按「分段計算，累加支付」的辦法共同承擔：
在職職工個人負擔比例如下：起付標准以上至5000元的部分，在一級及其以下醫院就醫為18％，在二級醫院就醫為20％，在三級醫院就醫為22％；5000元以上至10000元的部分，在一級及其以下醫院就醫為13％，在二級醫院就醫為15％，在三級醫院就醫為17％；10000元以上至最高支付限額的部分，在一級及其以下醫院就醫為8％，在二級醫院就醫為10％，在三級醫院就醫為12％。退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎上，分別降低三個百分點。
第三十九條 參保人員住院治療實行定點醫療機構管理，因病情確需由定點醫療機構轉非定點醫療機構，或由非定點醫療機構轉入定點醫療機構治療的，應由轉出醫療機構住院科室提出書面申請，醫務科簽署意見，經醫療保險經辦機構同意後，方可辦理轉院手續（急診搶救的，可先就近治療，三日內向醫療保險經辦機構申報，在病情穩定後轉入定點醫療機構治療）。否則，所發生的醫療費用全部由個人負擔。經批准轉到市外住院治療的，參保人員個人自付比例相應提高5個百分點。
第四十條 參保人員在年度內多次住院或緊急搶救，且第一次住院或緊急搶救的醫療費已進入統籌基金支付階段，從第二次起支付起點依次遞減20％。
第四十一條 參加保險人員住院期間實施特殊檢查、特殊治療、特殊手術和使用「乙類目錄」的葯品（簡稱貴重葯品）所發生的費用，個人先負擔20％，其餘80％面由個人和統籌基金按比例支付。
第四十二條 異地安置，長期異地居住在一年以上的人員，按照屬地由單位和個人向所在地醫療保險經辦機構繳納職工基本醫療保險費，參加當地的基本醫療保險。
第四十三條 個人帳戶有結余的，可以用於住院基本醫療費用中屬於個人負擔的部分。
第四十四條 黨政機關和財政供給的事業單位職工，「兩院」院士，省管優秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員，在參加基本醫療保險的基礎上，享受相關的醫療補助政策。有關醫療補助辦法，按國家和省的有關規定執行。
第四十五條 工傷、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關規定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。
第四十六條 用人單位和職工必須按規定不間斷繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金暫停支付其醫療費用。用人單位和職工按規定補繳基本醫療保險費後，統籌基金可按規定支付醫療費用。

第七章 醫療保險基金管理和監督

第四十七條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，實行專項儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。起步階段，原公費醫療費和勞保醫療費單獨列帳管理。
第四十八條 醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。
第四十九條 基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利息計算；上年結轉的基金本息，按3個月整存取銀行存款利息計息。存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。醫療保險基金及利息不計征稅費。
第五十條 建立統籌基金超支預警制度，當統籌基金超支時，醫療保險經辦機構應及時報告勞動保障部門，統籌地人民政府應採取包括調整政策在內的有效措施予以解決。
第五十一條 職工基本醫療保險的獎懲管理工作，由勞動和社會保障行政管理部門組織財政、衛生、物價、審計等部門，對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、參保單位和個人執行職工基本醫療保險的情況進行檢查監督，並實施獎懲。

第八章 附 則

第五十二條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第五十三條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費按原資金渠道解決，由所在單位按著本市二等乙級以上革命傷殘軍人上年度醫療消費水平，向社會保險經辦機構繳納醫療保險基金，單獨列帳管理。醫療費支付不足部分由同級政府幫助解決。
第五十四條 本方案實施前的醫療費欠帳，仍由原資金渠道解決。
第五十五條 對突發性流行疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由同級人民政府綜合協調解決。
第五十六條 各縣（市）區按本方案精神，結合本地實際，制定實施方案並與市醫療保險改革同步進行。
第五十七條 本實施方案由市勞動和社會保障局組織實施並負責解釋。
第五十八條 本實施方案從發布之日 起試行。此前與本實施方案不一致的文件規定自行廢止。
負責部門是社會勞動保障中心、邯鄲市醫保基金管理中心。
參考網站：http://yb.hd.gov.cn/zcfg/zcfg7.htm

❹ 醫保總額控制是什麼意思

醫保總額控制是指針對每個疾病，在申請醫保的時候，有各自的一套完善的預算出來的醫療補貼總額。每一個疾病申請醫保後，就按統一總額來發放醫保補貼！

❺ 我國基本醫療保險制度

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

1)建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
2)覆蓋范圍和繳費辦法：城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費費一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃人個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
4)妥善解決有關人員的醫療待遇：規定離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決;退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費;國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策;允許建立企業補充醫療保險;國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

❻ 吉林省醫療保險付費總額控制經辦規程(吉醫保管字2013.44號)

天成醫保保險費付費總額控制經辦規定，那麼說這個靜脈規定，那你就查一下，你該交多少交多少