關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見

A. 貴州省關於印發貴州省開展城鄉居民大病保險工作實施方案

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全國城鄉居民大病保險，是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金。這項措施已於2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉居民大病保險工作視頻會，總結交流大病保險試點經驗，研究進一步推進和完善城鄉居民大病保險工作的措施。國家發展改革委等6部門聯合印發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。隨後在2014年2月8日從國務院醫改辦獲悉，2014年將全面推開全國城鄉居民大病保險試點工作。

B. 城鄉居民大病保險的出台背景

2012年8月24日，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會六部門聯合發布《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。根據《國務院關於印發「十二五」期間深化醫葯衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號），為進一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,經國務院同意。現就開展城鄉居民大病保險工作提出以下指導意見。
著全民醫保體系的初步建立,人民群眾看病就醫有了基本保障,但由於我國的基本醫療保障制度,特別是城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。
城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫療保障體系,推進全民醫保制度建設的內在要求;是推動醫保、醫療、醫葯互聯互動,並促進政府主導與市場機製作用相結合,提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。
進一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。

C. 8月29，國務院《關於開展城鄉居民大病保險的指導意見》

我想知道職工大病保險怎樣？我是一名教師，工作了17年，今年患急性心肌梗塞，做了兩次心臟介入手術，放了四個支架，共花費了15萬元，其中醫院有發票的11萬元，我縣醫保中心報銷了7萬，剩下8萬元要我自己負擔。加之後期葯物治療要2萬多，我一個病下來自己要負擔10餘萬，我一個農村教師怎麼承受得起？我工作一輩子可能就是還債。我想問問國家怎樣為我們想想？現在居民看不起病，教師也看不起呀!我的自負10萬元誰幫我報銷50%呢？？

D. 什麼樣的情況可以申請大病醫保，如何辦理大病醫保

E. 城鄉居民大病保險的試點工作

記者從國務院醫改辦獲悉，國家衛生計生委發布《國務院醫改辦關於加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，通知指出，尚未開展城鄉居民大病保險試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
國家衛生計生委提出，已經開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經驗的基礎上，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
試點將建立健全由醫改辦牽頭，發展改革、財政、社保、民政、衛生計生、保監等部門參與的協調推進工作機制。通知要求尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出台有關文件並報國務院醫改辦和有關主管部門備案。
通知要求各地控制不合理醫療行為和費用。加強對商業保險機構的監管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。
通知還鼓勵商業保險機構利用全國網路優勢，為參保人員提供「一站式」即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標准、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。
據了解，截至2013年底，已有23個省份出台大病保險實施方案，確定120個試點城市。 （一）採取向商業保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,並通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本准入條件的商業保險機構自願參加投標,中標後以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免徵營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要逐步完善機制,做好銜接。
(二)規范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。商業保險機構要依法投標。招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低於3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利於大病保險長期穩定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省（區、市）統一的合同範本。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,並依法追究責任。
(三)嚴格商業保險機構基本准入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網路和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務,並提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規范資金管理,商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供「一站式」即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權,可依託城鎮居民醫保、新農合信息系統,進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網路等優勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革,按照診療規范和臨床路徑,規范醫療行為,控制醫療費用。
商業保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。 (一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保（合）人權益。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標准、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。 (一)加強領導,認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點,逐步推開。已開展大病保險試點的省份要及時總結經驗,逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點。各地要在實踐中不斷完善政策。各省(區、市)醫改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫改領導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、保監會備案。
(二)穩妥推進,注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性,循序推進,重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。注意總結經驗,及時研究解決發現的問題,加強評估,每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各省(區、市)醫改領導小組要將年度報告報送國務院醫改領導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、保監會、民政部。
(三)統籌協調,加強部門協作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接,各地要在醫改領導小組的領導下，建立由發展改革(醫改領導小組辦公室)、衛生、人力資源社會保障、財政、保監、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制。中央有關部門加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調。衛生、人力資源社會保障、財政、保監等部門要按職責分工抓好落實,細化配套措施,並加強溝通協作,形成合力。各地醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用,並做好跟蹤分析、監測評價等工作。
(四)注重宣傳,做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險實施營造良好的社會環境。 2012年8月，六部委下發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，要求各地通過商業保險機構承保大病保險業務。截至目前，全國有13家保險公司開展了大病保險業務。其中，大保險公司表現更為積極，如中國人壽在青海、山東等省市承保了70餘個大病保險項目；中國人保在廣東、江蘇等省市承保了大病保險項目超過80個。
2012年11月29日，福建省政府辦公廳轉發省發改委、衛生廳等部門聯合制訂的《關於進一步完善城鄉居民大病保險工作的實施意見》，從保障內容、特定病種和困難群體保障、資金籌集、承辦方式等七個方面，明確了自2013年1月1日起全面啟動實施城鄉居民大病保險。
《實施意見》明確，大病保險保障對象為所有城鎮居民醫保、新農合參保（合）人員。當參保（合）人員住院費用按現行醫保政策規定報銷後，對個人年度累計負擔的合規醫療費用達到起付線的，納入大病醫療保險，實際報銷比例不低於50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，含基本醫保在內原則上最高支付限額不低於20萬元。
福建省大病保險籌資標准，原則上按當地城鄉居民當年醫保籌資標準的5%予以安排，不再向參保（合）人另外收取大病保險費用。有條件的地方可根據實際情況提高籌資標准。
《實施意見》還提出，將進一步提高特定病種和困難群體保障水平，對尿毒症、兒童白血病等20類特定病種，按照「基本醫保+大病保險+醫療救助」方式，民政救助對象其合規醫療費用實際支付比例不低於90%。
此外，福建省紅十字會在新農合、城鎮醫保、商業保險、民政救助等報銷補償後，存在醫療費用負擔仍然過重、經濟陷入困境甚至無法維持繼續治療的大病救助對象，將給予再一次的救助。 2013年，我國農村醫療保障重點將向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低於70%，最高可達到90%。
納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐葯肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇齶裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌 。 人力資源和社會保障部2013年10月25 日上午10時召開新聞發布會，介紹2013年第三季度人力資源和社會保障工作進展情況。人力資源和社會保障部新聞發言人尹成基介紹，人社部積極推進城鄉居民大病保險試點，已有23個省份出台大病保險實施方案，確定120個試點城市。

F. 《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》何時執行

如果是有關社保、醫保方面的問題，可以登錄當地社保局、衛生局的網站，或親自到社保局、衛生局去，進行相關政策、法規、知識和問題的了解與咨詢。

那裡的回復應該是最權威、最全面、最准確的。

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G. 城鄉居民大病保險的工作通知

為貫徹落實黨的十八屆三中全會關於加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，根據國家發展改革委等6部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），現就加快推進城鄉居民大病保險工作通知如下。
一、進一步提高思想認識
加快推進城鄉居民大病保險工作，有利於健全全民醫保體系，築牢群眾看病就醫的網底；有利於減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，促進社會公平正義；有利於創新管理服務方式，發揮商業保險的管理和專業優勢；有利於完善分級診療服務體系，促進醫療機構提升服務水平。各地方、各部門要充分認識加快推進城鄉居民大病保險工作的重要性、緊迫性，周密部署，統籌協調，務求實效。
二、全面推開試點工作
嚴格貫徹落實《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作。已經開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經驗的基礎上，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
三、加強組織領導
各地要加強對推進大病保險工作的組織領導，建立健全由醫改辦牽頭，發展改革、財政、人力資源社會保障、民政、衛生計生、保監等部門參與的協調推進工作機制。各地醫改辦要加大統籌協調力度，明確工作進度，細化配套措施。尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出台有關文件並報國務院醫改辦和有關主管部門備案。
四、強化政策宣傳和培訓
各地要採取多種形式做好城鄉居民大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項政策的實惠，能夠「求助有門」。加強對有關主管部門及相關工作人員的培訓，使其理解掌握這項政策的內涵實質，全面落實有關政策要求，合理引導社會預期，為加快推進大病保險工作營造良好的社會氛圍。
五、加強督促檢查和考核評估
各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價等工作。建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價辦法。國務院醫改辦將對各地開展城鄉居民大病保險工作情況進行考核評估。
六、強化重大問題研究
各地醫改辦要會同有關部門，加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關政策，健全大病保險制度。各地醫改辦會同有關部門每年要對大病保險工作進展和運行情況進行總結，年度總結報告報國務院醫改辦和有關主管部門。
七、強化監管和服務
加強對醫療服務質量和醫療費用的監管，控制不合理醫療行為和費用。加強對商業保險機構的監管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。鼓勵商業保險機構利用全國網路優勢，為參保人員提供「一站式」即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標准、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。
各地在推進城鄉居民大病保險工作中遇到的重大問題，要及時向國務院醫改辦和有關主管部門報告。
八、工作進度
截至2014年年底，大病醫保已在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人。

H. 關於農民大病救助的政策

主要有對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低於50％；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

(8)關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見擴展閱讀：

城鄉居民大病保險的相關要求規定：

1、地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求。

2、通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本准入條件的商業保險機構自願參加投標，中標後以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅。

3、城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

I. 城鄉居民大病醫療保險嗎

大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的「因病致貧、因病返貧」問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月30日，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低於50%。