蘇州市醫保基金管理辦法

『壹』 蘇州醫保內資金怎麼用

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醫保個人賬戶用完後進入賬戶段、自負段和共負段。
醫保個人賬戶的全稱為基本醫療保險個人賬戶，簡稱個人賬戶。個人賬戶主要用於記錄、存儲個人賬戶資金，並按規定用於個人醫療消費。個人賬戶基金的主要來源包括：個人繳納的醫療保險費;用人單位繳納的社會醫療保險費的一定比例;有的包括用人單位為個人繳納的個人賬戶啟動資金;還有隨著保險年限的增加而產生的個人賬戶資金的利息收入。
個人賬戶支付范圍：通常被用來支付參保人的特定醫療費用，包括定點醫療機構發生的門診費用;定點零售葯店的購葯支出;定點醫院住院、門診特定項目基本醫療費用中，統籌基金起付標准以下的費用;超過起付標准以上應由個人負擔的費用。
參保人使用個人賬戶資金支付醫療費用，應當符合基本醫療用葯范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定。
我國城鎮職工基本醫療保險按統籌管理，分成2個帳戶，即統籌帳戶和個人帳戶，這里的個人帳戶，就是醫保個人賬戶。
職工基本醫療保險對門診醫療費用實行三段式結算方式，即賬戶段、自負段和共負段。
在每個職工醫保年度(每年的5月1日至次年的4月30日)內，個人門診就醫先使用醫保卡里的當年個人賬戶(即賬戶段)。
當年個人賬戶用完後進入自負段，根據年齡的不同，自負段分別為45周歲以下為900元;45周歲(含)至退休為600元;退休以後為300元。
在自負段內個人門診發生醫保范圍內的醫療費要由個人按上述金額自負，但每次就醫時仍要刷醫保卡進行累計計算。
目前個人門診發生醫保范圍內的醫療費，共負段由個人和醫保基金按比例共同支付，目前的支付標准為：在三級醫院門診就醫個人承擔25%，醫保基金支付75%;在社區醫院門診就醫在職人員個人承擔14%，退休人員個人承擔8%，醫保基金分別支付86%、92%;在其他醫院門診就醫個人承擔20%，醫保基金支付80%。

『貳』 蘇州市征地保養人員基本醫療保險實施辦法

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第十八條參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民醫療保險籌資標准由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高於40%，其餘部分由財政予以補助。（一）蘇州市區居民醫療保險繳費標准為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日後戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標准一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標准一次性繳納。（四）失業人員由個人按居民醫療保險繳費標准全額繳納。各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區制定。第十九條參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。第二十條參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後抗排異葯物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付；（二）重症精神病在門診使用規定的治療精神病葯品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。第二十一條參保居民在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標准以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標准按職工醫療保險在職職工標准執行；超過起付標准，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。

『叄』 蘇州市醫療保險政策

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具體見：《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》
第四十一條參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：
（一）按月領取基本養老金或者退休金；
（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；
（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續後次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）後，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；2002年7月1日後的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。

『肆』 蘇州市重症醫保政策

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現在的社保政策覆蓋的人群是越來越廣了，個人也可以辦理社保了，那麼，2016年蘇州個人交社保多少錢？小編介紹，2016年蘇州個人社保繳費標准如下：
一、2016結算年度，市區靈活就業人員基本養老保險月繳費基數以2300元為起點，確定18個檔次，最高18200元。按照20%的繳費比例計算，基本養老保險月應繳金額最低460元，最高3640元（詳見附表）。
二、2016結算年度，市區靈活就業人員職工醫療保險月繳費基數為1700元，按11%的比例（含基本醫療保險10%、地方補充醫療保險1%）計算，同時按每人每月5元的標准繳納大額醫療費用社會共濟基金，合計月應繳金額192元。
三、上述繳費標准從2016年3月28日起執行。已在各委託扣繳銀行辦理委託繳費手續的市區靈活就業參保人員，從4月份起，一律按新標准繳費，其中：養老保險月繳費標准按其本人在辦理參保繳費申請手續（或簽訂委託扣繳協議）時所選檔次對應金額調整；醫療保險月繳費標准統一調整為192元。
四、根據《蘇州市靈活就業人員參加生育保險辦法》（蘇人保辦〔2010〕21號），靈活就業人員繳納職工醫療保險費後，視同其繳納同期職工生育保險費。
五、本通知所稱靈活就業人員，是指按《蘇州市靈活就業人員參加社會保險辦法》（蘇府〔2008〕69號）規定，在本市市區參加基本養老保險、職工醫療保險的人員。
2016年度蘇州市區非就業居民參加居民醫療保險繳費政策
凡具有本市市區范圍戶籍、無用人單位、未享受社會醫療保險待遇的人員中，男年滿60周歲、女年滿50周歲的老年居民，勞動年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員（以下簡稱「失業人員」），以及持有《中華人民共和國殘疾人證》、經市勞動能力鑒定委員會鑒定完全或大部分喪失勞動能力的重症殘疾人員（以下簡稱「重症殘疾人員」）。
按月享受異地養老金待遇、退休後戶籍遷入本市市區統籌范圍的人員，不屬於市區統籌范圍居民醫療保險的參保對象。
2016年度非就業居民參加居民醫療保險的個人籌資標准為：老年居民按200元的標准繳納；失業人員和2007年1月1日後戶籍遷入本市的居民按640元的標准繳納；對持有本市民政部門核發的《最低生活保障證》、《低保邊緣重病困難救助證》、《五保供養證》、《優撫對象醫療優待證》和持有總工會核發的《蘇州市特困職工救助證》的老年居民、失業人員以及符合條件的重症殘疾人員，辦理居民醫療保險年度申報手續時可免繳應繳納的費用，由財政全額補助。
2016年度蘇州大學生參加居民醫療保險繳費標准
根據市人社局蘇人保規〔2013〕2號文件規定，2016年度大學生參加居民醫療保險按每人100元標准繳納醫療保險費。參保學生中，對持有本市民政部門核發的《最低生活保障證》、《低保邊緣重病困難救助證》、《五保供養證》、《優撫對象醫療優待證》的參保學生，父母無工作單位且本人持有《中華人民共和國殘疾人證》的參保學生，以及家長持有總工會核發的《蘇州市特困職工救助證》的參保學生，個人免繳醫療保險費。對持有縣級以上民政部門核發的《最低生活保障證》的非蘇州戶籍在蘇就讀學生也可免繳個人繳費。以上免繳的費用，由財政部門予以補助。

『伍』 蘇州市社會醫療保險用葯范圍管理辦法

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根據《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》，從4月1日起，對蘇州市區職工醫療保險和居民醫療保險政策作出調整，參保人員醫療保障水平將再次提高。
此《辦法》規定，提高退休人員個人賬戶水平。70周歲以下的，較上年增加60元，由每人每年740元提高到800元;70周歲以上的，較上年增加l20元，由每人每年830元提高到950元;按勞人險(1983)3號文件規定辦理退休的建國前參加革命工作的老工人由1180元提高到1200元。
降低地方補充醫療保險自負段金額。參保職工個人賬戶用完後發生符合規定的門診醫療費用，享受地方補充醫療保險待遇前的自負段金額，在職職工由800元下調為600元，退休人員由600元下調為400元。
提高住院醫療費用結付比例。參保職工每次住院超過起付標准以上的醫療費用，全年累計2萬元以下的部分，基本醫療保險統籌基金結付比例，在職職工由85%提高到90%，退休人員由90%提高到95%。調整後，參保職工每次住院超過起付標准以上的醫療費用，根據當年實際住院和門診特定項目費用累計情況直接進入相應醫保基金結付段：4萬元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結付;4萬元以上的部分，統一按95%結付。
提高部分門診特定項目費用結付比例。
另外，2008年度市區居民醫療保險申報繳費期已於3月20日截止。同時，為了方便結算年度內新符合參保條件的人員及時辦理居民醫療保險參保手續，從4月1日起，還將對市區統籌范圍居民醫療保險開通日常申報。
最新數據顯示，2008年度市區共有75869人申報辦理居民醫療保險，較上年同期增加了7230人，增幅10.5%，其中8584名低保、低保邊緣、重症殘疾等參保對象准予免繳每人每年200元的居民醫療保險費，由蘇州市財政全額補助。財政在此基礎上按每人每年350元的標准予以補助，一次性對居民醫保基金投入補助金額2827萬元。75869名城鎮參保居民，加上2871名20世紀60年代精減退職人員和7308名第三、四年齡段征地保養人員，市區享受居民醫療保險待遇總人數已達86048人。
由於居民醫療保險實行按年申報繳費制度，日常申報僅限於結算年度內新符合參保條件的人員。對3月底前已符合居民醫保參保條件，但未在3月20日前辦妥2008年度申報繳費手續的人員，須待2009年度申報繳費期內方可辦理居民醫保參保、補繳等手續，2008結算年度內不再受理。
從4月1日起，蘇州市區統籌范圍內各類社會醫療保險參保人員將實行統一的醫療救助制度。截至3月20日，已有10049名救助對象完成申報，其中職工醫療保險參保人員佔30%，居民醫療保險參保人員佔70%。
4月1日起，這些救助對象持本人《社會保險卡》等就醫證卡，在蘇州市區公惠救助醫療機構就醫時，除了免收普通門診掛號費和診療費外，發生的符合醫療保險結付規定的醫療費用，在按醫療保險規定進行結付的同時，自負部分還可由醫療救助資金按比例予以補助。其中：門診醫療費用自負部分，每一結算年度在2000元限額內按70%補助;住院醫療費用中，起付標准全額補助，其餘自負部分按70%補助。對居民醫療保險參保人員中的救助對象，每一結算年度發生的住院和門診特定項目醫療費用超出封頂線10萬元以上的自負部分，還可由醫療救助資金按95%補助。

『陸』 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第八章

醫療保險定點單位管理
第四十五條 社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售葯店（以下統稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批准取得執業許可，並經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。
本辦法所稱定點零售葯店，是指經食品葯品監督部門批准取得經營資格，並經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售葯店。
第四十六條 勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第四十七條 社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。
第四十八條 參保人員在定點社區衛生服務中心（站）用葯享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。
參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所）就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。
參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。
第四十九條 定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方，參保職工可以在定點醫療機構配葯或持醫療保險專用處方到定點零售葯店購葯。非處方葯，參保職工可持就醫憑證直接到定點零售葯店劃卡購買；醫療保險葯品目錄中的處方葯，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售葯店購買。
第五十條 醫療保險葯品目錄和醫療保險醫療服務項目實行准入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品葯品監督管理部門根據有關規定製定《蘇州市社會醫療保險用葯范圍》和《蘇州市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。並根據本地定點醫療機構的用葯習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的葯品及預防免疫葯品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。
定點單位應當執行社會醫療保險用葯范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險葯品目錄；執行醫療收費標准和葯品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。
第五十一條 勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。
（一）A級定點單位：可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。
（二）B級定點單位：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金；B級定點零售葯店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。
（三）C級定點單位：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售葯店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。
第五十二條 勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

『柒』 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第三章

職工醫療保險
第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。
（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批准後每年公布。
（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標准列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。
（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用於本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。
（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標准和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模範個人賬戶在以上標准基礎上另行增加，其中：國家級勞動模範每人每年增加400元，省級勞動模範每人每年增加300元，市級勞動模範每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用於支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用於支付符合規定的門診費用，也可以用於支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自願原則，於每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用於健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核准，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條 參保職工在定點醫療機構或定點零售葯店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完後發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元後，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標准予以補助。
第十四條 門診特定項目包括：尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後的抗排異葯物治療、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認後，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：
（一）尿毒症透析、器官移植後抗排異葯物治療、惡性腫瘤化療放療的葯品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
（二）重症精神病使用治療精神病葯品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標准為400元，超過起付標准累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條 在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標准以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：
（一）參保職工住院起付標准按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標准為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標准為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標准為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標准為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標准統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標准內的醫療費用由參保職工個人自負。
（二）參保職工住院費用超過起付標准，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條 殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標准，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。
（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完後再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬於個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。
（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。
（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

『捌』 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第九章

醫療費用結算管理
第五十三條 社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。
第五十四條 參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配葯時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬於社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付後，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。
參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其餘費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病專科醫院住院治療不設起付標准，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。
第五十五條 門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植後抗排異葯物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付後，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售葯店劃卡結付。
社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，並定期對重症患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重症患者治療效果。
第五十六條 定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用葯的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費葯品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可於救治後履行書面告知義務。
第五十七條 社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤後，對符合規定的醫療費用結付95%，其餘5%部分待年終考核後予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條 參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付後，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：
（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限於本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重症疾病，經市級以上醫院診斷並辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續後發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。
（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。
（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。
第五十九條 參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。
第六十條 參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實後於7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

『玖』 蘇州市醫保結算標准

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問：請問蘇州新農合醫保卡和城鎮職工醫保卡，如住院報銷比例上是否一樣？或最多各是多少？
答：城鄉居民醫療保險（新農合）和職工醫療保險參保人員享受的待遇不同，下面分別向你介紹下城鄉居民醫療保險（新農合）和職工醫療保險的住院結報比例：
一、城鄉居民醫療保險（新農合）大病住院實行分醫療機構類型管理、分段結付醫療費用，保險周期內的醫療費用累計計算。
具體補償標准如下：
（1）本區醫院、衛生院（社區衛生服務中心）結付標准：即在相城人民醫院和全區所有鄉鎮衛生院住院的，參保人員在結算年度內發生的符合規定的住院費用，起付線以上4000元以下部分（含4000元）按60%比例結付，超過4000元以上部分按80%比例結付。
（2）市級醫療機構結付標准:即在蘇大附一院、附二院、附兒院，蘇州市立醫院（二院、三院、四院），蘇州市五院、七院、中醫院、廣濟醫院（限精神病治療），蘇州市九龍醫院、中國人民解放軍第一○○醫院、蘇大附一院廣慈分院（限腫瘤治療）住院的，參保人員在結算年度內發生的符合規定的住院費用，起付線以上4000元以下（含4000元）部分按45%比例結付，超過4000元以上部分按50%比例結付。
（3）經批准轉外地三級、專科醫療機構的結付標准：參保人員在結算年度內發生的符合規定的住院費用，起付線以上4000元以下（含4000元）部分按40%比例結付，超過4000元以上部分按45%比例結付。
（4）參保人員大病住院和門診特定項目的醫療費用在一個參保年度內累計計算，累計實際結付最高額度為12萬元。
運用中醫、中成葯、中葯飲片治療的部分醫療費用在上述結付比例的基礎上提高5%。
二、職工醫療保險在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：
參保職工住院費用超過起付標准，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。