醫保基金管理的困難

1. 新型農村醫療保險面臨的最大困難是什麼

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

中國是一個農業大國，能否解決好廣大農村人口的醫療保障問題，將直接影響到我國農村的經濟發展和社會穩定。我國農村地區的合作醫療制度作為在計劃經濟體制下的農村人口的主要醫療保障制度曾發揮了極其重要的作用。本文首先回顧了農村合作醫療制度的發展歷程：合作醫療制度的產生，推廣與發展，衰退。接著對合作醫療制度衰退以後我國農村醫療保障的現狀進行了簡單的分析，各種醫療保障的形式在農村的作用都是非常有限的，農民的看病就醫問題仍然主要是依靠家庭來解決的，醫療保障，特別是社會醫療保障基本上處於一個「真空地帶」。因此，2003年中國政府提出要建立政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助供給制度。從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2-3個縣（市）先行試點，取得經驗後逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民的健康水平。本文主要介紹了了山東省的兩個地區試點推行的情況——青島市嶗山區和德州市臨邑縣，在此基礎上對新型農村合作醫療制度推行過程中出現的問題進行了探討，並且提出了我國農村醫療保障發展的基本方向。
關鍵詞：農村醫療保障合作醫療新型農村合作醫療制度保障模式
一、我國農村合作醫療制度的產生與發展
合作醫療制度從理論上來說，主要是依靠社區居民的力量，按照「風險分擔，互助共濟」的原則，在社區范圍內多方面籌集資金，用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性醫療保健措施。中國農村的合作醫療，有其自身的產生發展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛生組織在一份報告中曾說，「初級衛生人員的提法主要來自中國的啟發。中國人在佔80%人口的農村地區發展了一個成功的基層衛生保健系統，向人民提供低費用的、適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合發展中國家的需要。」
我國農村合作醫療制度的發展歷程為：
1、合作醫療制度的產生
我國農村的合作醫療制度最早可以追溯到抗日戰爭時期，當時是以「合作社」的形式舉辦醫葯衛生事業，實際上是一種農村醫療保障制度的萌芽。在建國初期，由於資源有限，我們選取了城鄉有別的福利提供原則，是農村絕大多數農民基本處於國家的社會福利體系之外，缺少醫療保健的農民採取自發的互助形式來解決醫療問題。我國農村正是出現具有互助性質的合作醫療制度是在1955年農村合作化高潮階段。一些地方如山西、河南等地出現了由農村生產合作社舉辦的保健站，採取由社員群眾出「保健費」和生產合作公益基金補助相結合的辦法，由群眾集資合作醫療，實行互助共濟。1955年初，山西省高平縣米山鄉建立了我國第一個醫療保健站，實現了農民「無病早防、有病造紙、省工省錢、方便可靠」的願望。[2]
2、合作醫療制度的推廣與發展
在衛生部肯定了米山鄉的做法之後，其經驗在全國部分地區得到推廣。1959年11月，衛生部在全國衛生工作會議上肯定了農村合作醫療的形式，促使其進一步興起和發展。1960年2月中央肯定了合作醫療這一辦醫形式，並轉發了衛生部《關於農村衛生工作現場會議的報告》，將這種制度成為集體醫療保健制度。[3]1960年5月18日《健康報》在社論《積極推行基本保健醫療制度》中肯定了這種集資醫療保健制度的辦法，這對於推動全國農村合作醫療制度的發展起到了一定的作用，這時，全國農業生產大隊舉辦合作醫療制度的已達40%。「文化大革命」時期，新興的農村合作醫療制度被大力推廣。據世界銀行（1996年）報道，當時的合作醫療費用大約只佔全國衛生費用的20%，卻初步解決了占當時80%的農村人口的醫療保健問題。到1976年，全國農村約有90%的行政村實行了合作醫療保健制度。
3、合作醫療制度的衰退
20世紀70年代末期，由於農村推行了一家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，建立了統分結合的雙層經營體制，原有的「一大二公」」隊為基礎」的社會組織形式解體，農村合作醫療也隨之大幅衰減，1989年的統計表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅佔全國的5%。[4]
二、合作醫療制度衰退以後我國農村醫療保障的現狀
我們先看一下各種醫療保障形式在我國農村的情況：
1、社會醫療保險
我國目前正在進行的醫療保險制度的改革，主要針對的是城鎮企業的職工和國家行政事業單位的工作人員，而作為人口大多數的農民仍然被排除在制度安排之外。因此可以說，在我國的廣大農村，社會醫療保險基本上是一個空白。
2、商業醫療保險
社會醫療保險的缺失為商業醫療保險在農村的發展提供了一定的空間，可以說它是解決廣大農民群眾看病就醫的一個非常重要的途徑。但是，商業醫療保險是盈利性和自願參加的，為了保證利潤的獲得，商業醫療保險公司在選擇投保人的時候往往會把那些年老體弱、身體狀況不好的人排除在外，而這部分人對醫療保障的需求卻是最迫切的。另外，由於政府並沒有以政策法規的形式強制農民必須參加商業醫療保險，並且由於商業醫療保險的投保費一般比較高，因此農民在做出選擇的時候就會非常慎重，他需要考慮自己是否承擔的起在醫療保險方面的花費。所以，盡管商業醫療保險在農村有發展的空間，但是這個空間也是很有限的。
3、社會救助——享受的范圍非常有限
目前我國在農村針對無依無靠、無生活來源、無法定贍養人（扶養人）的「三無」人員實行的保吃、保穿、保住、保醫、保葬（幼兒保教）的「五保」供養制度，能夠在一定程度上解決這部分特殊人群的就醫問題，但是這種制度的覆蓋范圍是非常有限的。
4、鄰里互助
鄰里之間的相互扶持和幫助一直是我國廣大農村地區普遍存在的優良傳統，所謂「遠親不如近鄰」正是對這種行為的最好詮釋。這種鄰里間的互助在解決醫療保障問題上也會起到一定的作用，但是它只能在很小的范圍和比較低的水平上發生，對於一些患重病、大病的情況則顯得有點力不從心。所以，鄰里互助並不能從根本上解決問題。
90年代，一些地方出現了不同模式的合作醫療體系試點，主要有「福利型」、「風險型」和「福利風險型」3種。雖然1997年1月中央提出「力爭到2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度」，但全國只有18％的行政村實行了合作醫療，只覆蓋了全國農村人口的10％，90％的農民仍要自費看病。1998年國務院機構改革後，原來由衛生部主管的農村醫療衛生事項移交給了勞動與社會保障部，而後者無法獨自解決相關的財政投入和農民減負等一系列政策性問題，導致農村醫療保障工作實際上處於「真空地帶」，廣大農民的看病就醫問題基本是依靠家庭保障來解決的。
三、新型農村合作醫療制度的推行情況
1、新型農村合作醫療政策的出台及政策規定
在《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知（2003）》中提出：「新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助供給制度。從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2-3個縣（市）先行試點，取得經驗後逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民的健康水平。」[5]隨後，各地紛紛行動起來，開展新型農村合作醫療制度的試點，並取得了一定的經驗。
2、新型農村合作醫療制度的推行情況——以在山東省的試點為例
山東省新型農村合作醫療的試點也是從2003年開始的，在《山東省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關於建立新型農村合作醫療制度的意見的通知（魯政辦發[2003]12號）》中，結合山東省的具體情況，提出了一些指導性的原則和意見，分三個階段進行：
第一階段(2003年3月至2003年12月)為試點階段。省里確定臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠、嶗山等7個縣(市、區)為首批省級試點縣。各市根據當地實際情況，選擇1至2個鄉鎮進行市級試點，有條件的市可選擇縣(市、區)進行試點。通過試點，探索新型農村合作醫療管理體制、籌資機制和運行機制。試點單位的條件是，當地領導重視，財政補助資金到位，管理機構健全，農民積極性高，工作基礎較好。省級試點縣(市、區)由申請試點的縣級人民政府制定試點實施方案，經設區的市人民政府審查同意，報省衛生廳會同省財政廳、農業廳審批實施。各市確定的市級試點的實施方案要報省衛生廳、財政廳、農業廳備案。試點結束後，省級試點縣(市、區)要寫出試點工作總結，由批准部門組織考核驗收。
第二階段(2004年1月至2005年12月)為擴大試點階段。在鞏固首批試點的基礎上，每年再增加16個左右省級試點縣(優先考慮將原市級試點縣納入省級試點)。市級試點也要相應擴大。通過擴大試點，進一步深入探索和總結經驗，完善管理制度，省政府制定新型農村合作醫療管理辦法，市、縣(市、區)政府分別制定實施辦法和實施方案，為全面推行奠定基礎。
第三階段(2006年1月至2010年)為全面推行階段。在認真總結試點經驗的基礎上，逐步在全省范圍內推廣，至2010年，建立起基本覆蓋全省農村居民的新型農村合作醫療制度，並不斷提高社會化程度和抗風險能力。[6]
在這些原則的指導下，新型農村合作醫療的試點工作在山東省各個地、市如火如荼的開展起來：
（1）山東省東部沿海地區——青島嶗山
嶗山區位於青島市的東部，總面積390平方公里，轄4個街道、139個社區，2003年總人口19.96萬，農業人口14.1萬，GDP151.1億元，財政收入9.97億元，財政支出13.8億元，職工年平均工資16175元,農民年人均純收入5394元。從2003年1月1日起實行了農村大病統籌合作醫療，被確定為山東省首批新型農村合作醫療試點單位。2004年在總結試點經驗的基礎上，改革創新，又推出新舉措，建立和完善獨具特色的「以大病統籌為主，預防保健與大病救助兼顧」的新型農村合作醫療制度。2003年全區參保人數15.36萬人，人口覆蓋率達到92％；2004年參保人數16.138萬人，人口覆蓋率達到96.82％。低保戶人口2152人應繳納部分，在區民政局審核後由區財政全部負擔。合作醫療資金的籌集，堅持政府補助，村集體和個人共同籌集的原則。人均籌資額由2003年的30元提高到50元。2003年籌集合作醫療資金461萬元，2004年合作醫療應籌資金806.9萬元，結余資金全部結轉下年使用。合作醫療資金中的個人繳納部分由社區居委會以戶為單位按年度收取，使用區財政局發放的統一收據；社區集體繳納部分從自有資金中提取，連同個人繳納資金及經街道合作醫療辦公室核準的注冊登記表一同於每年的12月31日前上交街道財政所，街道財政所將資金籌齊後，連同街道補助的資金一並上交區合作醫療財政專戶。區財政補助的部分，在街道、村集體及個人籌資部分到位後，按照實際參加人數，將補助金撥付到區合作醫療財政專戶。資金主要用於大病醫葯費補償，2003年80％用於醫葯費補償、15％用於大病救助、5％為風險金；2004年75％用於醫葯費補償、10％用於大病救助、10％用於預防保健5％為風險金。2003年統籌范圍內住院醫葯費用補償起付線，一級醫院800元，二級醫院1500元，三級醫院2000元；2004年各級醫院的起付線比2003年各降低了500元，家庭病床由1500元降到300元。提高了醫葯費的補償比例和封頂線，補償比例增加了5-10％。2003年有1868人得到醫葯費補償，支出280萬元，占預算支出368萬元的76％。2004年預計大病補償人數可達320人,醫葯費預計支出560萬元，占預算支出605萬元的93％，受益率以人為單位預計可達到23％，比去年提高了21.9%，家庭受益率可達50.8％,，比去年提高了47.3%。[7]
（2）山東省中西部地區­——德州臨邑
臨邑縣隸屬德州市,位居黃河以北，轄7鎮3鄉，859個行政村，面積1016平方公里，人口51.9萬，其中農業人口43.95萬。2003年2月份，山東省政府召開全省農村衛生工作會議，正式確定臨邑縣為全省新型農村合作醫療首批試點縣。2003年6月份，在認真總結試點鄉鎮經驗的基礎上，新型合作醫療制度在全縣全面鋪開。截至2003年底，全縣有41.09萬名農民參加了合作醫療，參保率達93.49%；2004年8月份開始第二周期運作，至目前已有41.56萬名農民全部辦理了相關手續，參保率達94.56%。為確保新型農村合作醫療制度的健康發展，縣政府出台了《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》和《臨邑縣新型農村合作醫療實施辦法》等一系列配套文件，制定了資金籌集、基金使用與管理、費用報銷、農民就診轉診等規章制度。縣管理委員會對運轉情況進行不定期檢查；縣監督委員會和縣監察、審計部門對資金管理及使用情況每季度進行一次全面審查。按照個人繳納、集體扶持和政府資助等多方籌資的原則，2003年全縣籌集資金944.97萬元，其中農民籌集資金410.92萬元，省、市、縣、鄉鎮財政補助資金534萬元。在就診方面，分為門診和住院兩部分。在村衛生室或鄉鎮衛生院門診就診時葯費按20%比例報銷；在鄉鎮衛生院或縣級以上定點醫療單位住院，按以下標准分段累計報銷：（1）住院費1000元以內（含1000元）部分，按30%比例報銷；（2）住院費1000元以上至3000元（含3000元）部分，按40%比例報銷；（3）住院費3000元以上至5000元（含5000元）部分，按50%比例報銷；（4）住院費5000元以上至8000元（含8000元）部分，按60%比例報銷；（5）住院費8000元以上至10000元（含10000元）部分，按70%比例報銷；（6）住院費10000元以上部分，按80%比例報銷，每年每人最高報銷額10000元。農民就診時，由定點醫療單位的合作醫療辦公室進行登記，在門診就診的，葯費按比例直接報銷，此報銷款由村衛生室墊付，月底匯總後交鄉鎮合作醫療辦公室審核兌付。住院治療的，先由農民個人墊付，待出院結賬時，按規定報銷。在基金的使用方面，按照「以收定支、量入為出、收支定衡」的原則，實行專款專用，專戶儲存。將運作基金的23元分為門診6元和住院17元兩部分，分開管理。其中，6元作為農民家庭個人賬戶，17元作為大病統籌。截至2004年8月份，共有18.5萬農民得到了實惠，兌付醫療費827.53萬元，其中門診病人16.9萬人次，兌付227.5萬元，住院病人21500人次，兌付600.2萬元，受益面達45%。[8]
3、制度推行過程中的問題
當然，在試點的過程中也暴露出了各種各樣的問題。
（1）資金來源
按照現行的政策規定，合作醫療的資金應該是來源於農民個人的繳費以及省、市、縣各級政府的財政補貼。從各地的試點情況來看，隨著近年來農村經濟的發展和農民收入水平的普遍提高，對於選擇參加合作醫療的農民來講，每年繳納10元錢應該是可以承受的，農民個人繳費的積極性應該說是比較高的。但是，各級政府的財政補貼是否能夠及時到位，在不同的地區可能會有很大的差別，對於經濟條件比較好的地區，這部分資金可能會及時劃撥到農民的個人醫療賬戶，而對於那些經濟基礎比較差的市、縣（區），情況可能就不容樂觀。僅僅依靠農民個人繳納的10元錢，在一些小病的治療上可能不會出現太大的問題，但是一旦出現了重病、大病的患者，由於沒有資金的保障，合作醫療制度就很難發揮分擔風險、互助共濟的功能。
（2）覆蓋范圍
在《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知（2003）》中就明確規定「新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加」，這樣一個規定是充分考慮了各個地區的實際情況，給廣大農民群眾有更大的選擇空間。但是自願的原則可能會導致很多問題：在一個家庭中，人為地將老弱病殘者與健康者分離，只選擇讓老弱病殘者參加合作醫療；或者是有病的非常樂意參加合作醫療，而身體健康的則不願意參加等。這些做法都違背了合作醫療制度的初衷——通過社會攻擊的方式來解決農民的看病問題。可能在一些試點地區，由於各級政府的強力推行，而廣大農民也看到了合作醫療能給自己帶來的切身利益，參加合作醫療的積極性非常高。但是從整體來說，我國的合作醫療還處在一個自發自願的試點階段，並沒有在全國范圍內推廣開，沒有把全體農民覆蓋到制度范圍以內。
（3）服務提供和費用報銷
參加合作醫療的農民在生病的時候需要到定點診所或醫院去接受服務，自由選擇的餘地相對來說非常小，這就把各級定點醫院或診所推到了一個具有「壟斷」色彩的位置。這些醫院或診所在提供服務的時候就會缺少相應的經濟刺激，在服務的態度和服務質量上可能會大打折扣。而農民在看病就醫之後還要按照嚴格的程序報銷醫療費用，看病就醫的醫療費用，特別是重病、大病的高額醫療費能否得到及時的報銷也是現階段合作醫療制度面臨的一個嚴峻問題。
（4）檢查監督
由於從總體上來說，合作醫療制度還處在一個試點的階段，各個地區在試點的時候基本上都是結合本地區的實際情況發展了一套獨立的實施辦法。接下來的問題就是如何對這些地區的試點情況進行有效的檢查監督，由於沒有建立一個統一的監督管理機構，所以才具體的實施過程中會出現各種各樣的問題。
四、農村醫療保障的發展方向
我們可以發現，在不同的歷史階段，合作醫療在政治、經濟和保障農民健康方面都發揮了一定的作用。現階段，由於農村經濟的發展，農民生活水平的進一步提高，對醫療保障需求的多元化，以及合作醫療制度在推行過程中遇到的問題，為切實保障農村人口的醫療健康，迫切需要我們尋找和建立新型的農村醫療保障體系。在這樣一個體系裡，首先需要解決的問題有：
1、覆蓋范圍
目前推行的新型農村合作醫療制度是以農民的自願參加為主，籌集的資金分為個人醫療賬戶和社會統籌基金兩部分，個人醫療賬戶部分主要用來支付小病的門診費用，社會統籌部分主要用來保障一些患重病、大病的農民的醫療費用的支付。但是由於農村地區的經濟發展水平是個不相同的，這樣的一種安排勢必會影響到農民的參保積極性。因此，在經濟條件比較好的地區，農民的自我保障能力相對也比較強，在這些地區可以更多地強調自願參加的原則，保險費的繳納水平也可以相應的提高，這樣就可以既保大，又保小，能夠享受到全面的醫療保障服務。而對於經濟發展水平比較差的地區，則可以實行政府補貼和自願參加相結合的辦法，保障的重點是一些重病、大病的醫療費用，因為「因病致貧」、「因病返貧」仍然是造成農民貧困的一個非常重要的原因。
2、保障對象
農村醫療保障制度的保障對象就是廣大農村居民，但是近年來隨著社會流動的加快，越來越多的農民加入到了流動群體的行列，比如說農民工，就是一個非常龐大的群體。對於這部分人是否應該納入到農村醫療保障體系的行列當中來呢？在現行的體制下，這部分人也應該作為農村醫療保障制度的保障對象看待。因為城市的社會保障體制基本上是把這部分人排除在外的，而他們在某種程度上又是最需要社會保障的群體，在這樣的一種制度安排下，農村流動人口的醫療保障問題應該回歸到農村來解決。這部分人相對於其他農民來說覺悟比較高，收入水平也比較高，他們也真切的體會到了社會保障體系對自身的重要性，所以在參加醫療保險的時候會具有更高的積極性。
3、保障模式
我國不同地區的經濟發展水平差異很大，農民的收入情況也不一樣，因此只有根據各地的具體情況來選擇相應的醫療保障方式。國家目前還沒有能力充分顧及到9億農民的醫療保障問題，而合作醫療也不是解決農村醫療保障問題的唯一出路。無論是從農村醫療保障制度的長遠發展來看，還是從農村醫療保障納入國家社會保障總體規劃看，醫療保險制度無疑是優於合作醫療制度的一種保障模式。任何一個保障制度的建立，不可能僅僅是為了解決和處理短期的問題，應該有長期的、戰略性的考慮，具有可持續發展的特徵，而合作醫療在制度和管理上並不具有長遠的規劃，存在明顯的短期行為。此外，在城市化的必然發展趨勢下，農村醫療保障也一定要和城市醫療保障統一起來。所以，我哦門要逐步順應經濟與社會下調發展的規律，遵循社會保障與經濟發展相適應的原則，經農村醫療保障納入國家社會保障的總體計劃當中。但是，在中國農村目前的現實情況下各地經濟發展和人們的認識觀念等方面存在較大的差異，在農村實施醫療保險也不是短期內就可以完成的。因此建立農村醫療保障制度不能拘泥於一個模式，應該積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫療保障制度。我國東部、中部、西部地區經濟、社會發展水平的差異也會導致地區之間在醫療保障的保障形勢和保障水平方面存在不同的選擇：
沿海地區、高收入的東部農村地區。隨著工業化水平不斷提高和農民收入的增長，對醫療保障的需求較高，支付能力也較強，合作醫療的形式正在向醫療保險過渡，可以依託強有力的集體經濟和政府支持，實行多層次的醫療保障，最終於城鎮醫療保險制度統一。
中等收入的中部農村地區。這些地區集體經濟實力較弱，加上農民收入水平的限制，所以應該推行以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，重點是解決農民因患大病而出現的貧困現象。具體的籌資方式和比例可以根據當地的經濟發展水平和農民的收入承受能力確定。
低收入的西部地區。由於收入水平低，大多數農民難以享受到初級衛生保健服務，處於發展農村醫療保障最為困難的境地。這些地區的農民參與合作醫療籌資的能力很低，資金總量也較小，保障能力有限，所以可以通過實施貧困人口的醫療救助，建立起在經濟上可以負擔而且具有可持續性衛生服務和提供方案。[9]
總之，隨著農村社會經濟的進一步發展，以及城市化的進程不斷加快，農村社會保障必將融入城鎮社會保障體系，使農民的醫療保障達到較高的水平。
參考資料：

2. 社保基金運行面臨的最大困難是什麼相關部門是如何去解決這些困難的

社保基金是不向個人投資者開放的，社保基金是國家把企事業職工交的養老保險費中的一部分資金交給專業的機構管理，實現保值增值。
社保基金投資運作的基本原則是，在保證基金資產安全性、流動性的前提下，實現基金資產的增值。
國家規定社保基金可以進入股市，當然不是全部，有比例的限制。主要目的是為了讓社保基金實現增值，保證人民的利益.
最大的困難是保證資金的安全性，加強監管，防止一些人循私舞弊，挪用社保基金。

3. 醫療基金的優點及缺點

基本醫療保險參保人支付費用的主要方式

起付線法或扣除法

起付線法是指參保人發生醫療費用後，首先自付一定額度的醫療費用，超過此額度標準的醫療費用才由醫療保險經辦機構支付，這個自付額度標准稱為「起付線」。

起付線法又可分為三種類型：

年度費用起付線法：採取醫療費用年度累計計算，在一個年度內累計醫療費用在一定額度內由參保人自付，年度累計費用超過此額度後由醫療保險經辦機構支付。

單次就診費用起付線法：參保人每次就診均需自付一定額度的費用，每次就診費用超過此額度的由醫療保險經辦機構支付。

單項目費用起付線法：即對某些特殊的診療項目，參保人每使用一次，所發生的醫療費用均自付一定部分，其餘部分由醫療保險經辦機構支付。

按比例分擔法或共付法

指無論發生多少醫療費用，參保人和醫療保險經辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恆定，也可以隨醫療費用遞減或遞增。由於每次就診均需自付一定比例的醫療費用，自付費用的絕對值將隨醫療費用的增加而增加，因此，只要比例適當，此方法能夠有效地增強被保險人的費用意識，起到良好的費用控製作用。

採用此辦法的技術關鍵是如何制定適當的分擔比例。

最高保險限額法

最高保險限額指的是醫療保險經辦機構為參保人支付醫療費用達到一個規定額度不再支付了。這種方法的好處在於可以控制醫療費用。

主要缺點是對發生大額醫療費用的人群不能發揮減輕醫療負擔的作用。

最高自付限額法

指被保險人在一定時間內自付的醫療費用達到一定額度後，就不再自付應該自付的醫療費用。這種辦法主要是為了使被保險人的經濟負擔限定在一定的范圍內，避免少數發生重大疾病的被保險人產生經濟困難。此方法一般與單次就診費用起付線法、單項目費用起付線法和比例分擔法聯合使用。

混合式

混合式指的是將上述多種費用分擔方式綜合在一起應用的支付方法。實際上，現今多數支付方式都是混合運用不同費用分擔方式的。

4. 我國首部《醫保基金監管使用條例》5月1日落地實施，落實起來有何困難

相信很多網友對於網路上最近流傳的關於我國現在首部《醫保基金監管使用條例》正式開始實行比較關心，因為這部條例將會更好的去保障我國老年人甚至是有我國居民更好得去維護自己的權益，以免再被在這一領域裡面的不法分子受到欺騙，不僅僅如此，因為醫療保障基金是老百姓看病的救命錢。所以我們也是要明白哪些紅線是不能碰的。而這部法律法規的頒布將會從一定程度上去達到這樣的保證，雖然落地的時候可能會有一些困難。

無論是個人還是國家，我們都希望這項政策能夠得到很好的施行，能夠從一定程度上去保證居民的使用安全，能夠讓大家擁有著更好的醫療環境和醫療條件，因為只有這樣子國家才會有更好的發展，百姓才會有更好的生活。

5. 目前我國醫保制度存在哪些問題

0世紀50年代以來，中國逐步建立了有時代特色的醫療保險體系，並發揮了重大作用。但是隨著經濟的發展，以往醫療保險制度的缺陷也逐漸暴露出來。本文從當前醫療保險制度的弊端入手，分析發生問題的原因，提出加大力度進行醫療保險改革，建設有中國特色的醫療保險制度。

1 中國醫療保險制度情況

我國的職工醫療保險制度建立於20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。這項制度實施幾十年來，對於保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中曾發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現以下幾個方面:（1）醫療費用國家和企業包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費;（2）醫療保險的覆蓋面窄，服務的社會化程度低，部分職工的基本醫療需求得到滿足與醫療資源浪費的現象並存，公費醫療和勞保醫療制度不統一。由於原有的這套醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務院於1998年12月下發了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》〔國發（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求在1999年內全國基本建立新的職工基本醫療保險制度。《決定》頒布以來，全國各省市以「低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合」為原則，加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。各省市基本上都根據實際建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構（社保基辦），建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，並由社保基金辦負責審核並選定了定點醫療服務機構和定點葯店，擬定出基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。

2 現行社會醫療保險制度存在的缺陷

在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現行社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，主要體現在以下幾個方面。

2.1 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現出了這一點，但由於我國的基本國情和特殊性，這個問題並沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫療保險覆蓋的人群不足1億，不到總人口的1/12，絕大多數人群尤其是廣大農民沒有醫療保障。盡管我們在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由於農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題並沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉分割，建立統一的社會保障體系是必然要求。因此，農村的社會醫療保障問題應該納入社會醫療保險體系的總體框架來考慮。其次，單純就城鎮來看，根據《決定》的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，至於鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加，則由各省、自治區、直轄市自行決定。事實上，各省市在實施中原則上將後者均列入醫療保險計劃中。但是，從實施效果看，由於受企業（包括個人）的支付意願和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導致一大部分人群的醫療需求毫無保障，願意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職工和效益較好的國有企業、集體企業的在職職工，而民營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民、城鎮弱勢群體（包括下崗失業人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來享受公費醫療的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍，湧入城鎮的大量外來勞務工者也完全沒有醫療保障。由於社會人群參保率低，參保職工年齡結構又趨於老化，這會使保險基金的積累性減弱，並逐漸萎縮:一方面使得保險統籌基金的橫向社會互助互濟性差，不能均衡醫療費用負擔;另一方面也會導致個人賬戶的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利於分散醫療風險，又沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫療保險體系的可持續發展。

2.2 基金平衡問題 基金平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。就目前來看，全國各省、市、城鎮職工基本醫療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。

目前的現狀:一方面，由於前述社會人群參保率低、結構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府並沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫療消費看，即使參加了基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇，由於統籌基金起付標准設置的「門檻」過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人自負醫療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫院亂收費、濫用葯、濫檢查以及葯品生產流通環節虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現金支付很高的醫療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔。

2.3 補充醫療保險問題 社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。我國處於現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是「低水平、廣覆蓋」，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。

我國的商業醫療保險起步不久，還存在相當大的發展障礙。集中表現在:（1）醫療改革不到位，相關法律法規不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業化經營管理水平有待提高。醫療保險是一項專業性強、技術要求高、管理難度相對較大的業務。由於醫療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業務或附加險來對待，各保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養不夠，尚未建立起一支專業化人才隊伍;產品創新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。

2.4 醫療機構改革問題 我國醫療服務市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環境。政府直接擁有和管理醫療機構，把主要精力放在辦醫院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫療機構的發展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開葯、服務質量差，直接受害的是普通的醫療服務消費者。從縱向上來看，區域衛生規劃不合理是主要問題。主要表現在衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺並存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求。因此，醫療機構亟待改革，醫療衛生資源需要重新整合。

3 建立有中國特色的醫療保險制度

3.1 協調社會經濟發展，科學規劃，加強醫療保險制度的宏觀指導 醫療保險制度作為一項重要的社會政策，所涉及的社會活動范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關的社會活動。因此，需要制定一個既符合社會經濟發展水平，又能滿足人們醫療需求為目標的中、長期醫療保險事業發展規劃，以指導社會發展、協調社會、經濟發展關系，並使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫療保險事業規劃，實施為參保者提供與社會經濟發展水平相適應的基本醫療保障，努力實現社會經濟與醫療保險事業相互協調和可持續發展。從長計議，立足長遠，科學、民主地謀劃未來醫療保險事業，正確認識和處理社會經濟發展與 醫療保險事業發展的相互關系，協調社會經濟發展與醫療保險事業的發展規模、速度、比例，確定符合社會經濟發展要求的基金籌集與使用、費用分擔與費用制約機制，准確地把握全局與局部、眼前與長遠、總體與單位等各類規模、速度、比例指標，正確處理國家、集體、個人利益，協調醫療保險管理方、醫療服務提供方、參保人員等各種醫療保險關系，按照社會需要合理分配社會資源，實現資源的合理配置，避免浪費。在動態中求平衡，在平衡中求發展，在發展中求平衡，使醫療保險制度運行處於良性循環中，促進醫療保險事業不斷進步，使更多的社會成員享受到更多的醫療保險所帶來的利益。

3.2 加快醫療保險的立法步伐，構築起醫療保險法律保障醫療保險制度 改革是為了保障全體勞動者的基本醫療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫療保險基金是為參保人員在出現疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的「保命錢」，其作用的發揮意義深遠且重大。而現今其相關立法的不健全、滯後，對危及醫療保險基金安全的行為，相關法規條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至於執法處罰無據，難以有效地發揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫療保險列入立法計劃，加快醫療保險法規立法，從而構築起一道醫療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫療保險制度的運行，是當前醫療保險工作的緊迫任務。

3.3 加強醫療保險政策動態研究是醫療保險制度改革中科學決策的重要前提 社會經濟的發展、科技的進步與人們健康意識的提高，使人們對醫療的需求不斷提高，舊的醫療保險政策只能適應原有的基本醫療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫療保險發展變化的關系較多，各種矛盾錯綜復雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復雜。醫療保險制度政策研究是為預防在醫療保險制度施行過程中可能出現的新矛盾，及時解決醫療保險制度施行過程中出現的新情況、新問題，是醫療保險制度改革科學決策的重要前提。因此，只有加強醫療保險制度過程管理和動態研究，擇機調整醫療保險政策，以避免或減少因為醫療保險政策滯後而造成的對醫療保險制度及醫療保險基金的沖擊和浪費現象，不斷完善醫療保險制度，才能有效地發揮醫療保險政策作用，才能滿足日益發展變化的醫療需要，保證醫療保險制度的穩步運行。

3.4 開源與節流並舉，重在節流 合理利用醫療保險基金是實施醫療保險可持續發展戰略的重要途徑。新的《醫療事故處理條例》的出台對醫院在醫療安全上的要求更高、更嚴格，必須認真考慮醫療安全，各種新的醫療技術項目的開展、新的診療設備的相繼投入、高新醫用材料的運用，大大降低了醫療風險。因此，作為醫療提供方均希望通過安全使用高新設備減少醫療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經濟效益。但這樣做卻導致了醫療成本的增加，社會醫療負擔的增加，給醫療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所佔參保人群結構比例不斷攀升。醫療保險基金收入並未與醫療保險基金支出增長同步，面臨著醫療保險基金籌集增長困難而醫療需求增長加快的雙重壓力。這不利於醫療保險制度平穩運行和可持續發展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現卯糧寅食，使醫療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫療保險制度改革功虧一簣，失信於民。因此，就目前而言，既要開源也要節流，開源與節流並舉，把節流放在首位，加強醫療費用控制，提高醫療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫療保險基金，保證醫療保險可持續發展。

3.5 加強引導，引入競爭，合理配置醫療資源，促進社區醫療機構建設 由於醫療服務市場的特殊性，醫療提供方掌握全部的醫療信息及醫療資源，處於壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫療服務公平競爭，保證參保人員合法利益，政府幹預必不可少。就目前來講，社區醫療機構的建設尤顯突出，政府部門應通過宏觀管理，搞好衛生資源規劃、配置，制定相關扶持社區醫療衛生的政策，鼓勵引導各種社會資金參與社區醫療衛生建設，多渠道、多方位地加大社區醫療機構的投入力度，加大培養適應社區醫療衛生需求的通科醫生，提高社區醫療機構服務水平，創造良好的社區就醫環境，在群眾中樹立良好的形象。醫療保險管理部門在確定醫療機構的定點上，依據社會平均成本或先進成本制定費用支付標准和規范，依據醫療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫療服務所需衛生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉被動局面。引導醫療機構通過內部挖潛，降低成本，改善服務，提高經濟效益，同時，對符合條件的社會醫療機構給予政策支持，加快定點步伐，並從醫療保險結算政策，標准上適當傾斜，以吸引參保患者就近就醫，方便參保病人，降低醫療成本，真正實現「小病在社區、大病在醫院」。

6. 醫保基金管理問題在哪兒

簡介：

今天，審計署網站發布了醫療保險基金審計結果稱，從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題(約占抽查資金金額的0.46%)。

7. 醫療保險制度的存在問題

但是，我們也應當看到，我國醫療保險仍存在不少問題，有些問題還非常嚴重，甚至到了制約經濟體制改革順利推進的程度。這些問題可以歸納為以下幾個方面：
1、「以葯養醫」是目前我國醫改所面臨的最核心的問題
政府對醫療機構投入資金不足、供給能力弱，又將醫療機構推入市場讓其自身適應市場、自負盈虧，這樣的做法導致了絕大多數醫院不得不選擇「以葯養醫」這種方式來維持醫院的正常收入和運行。久而久之，「以葯養醫」這種方式就變成了醫院在市場經濟之中追求利益最大化的工具，醫療機構喪失了其公益性的性質，群眾看病時的負擔越來越重。其實問題的根源就在於政府對醫療機構的投入不夠。在2011年，中國GDP總額為47.16萬億元。據財政部發布的《2011年公共財政收支情況》，財政收入為103740億元，其中醫療衛生支出6367億元，僅佔GDP總額的1.35%，比許多國家的醫療投入比例都低。而且這6367億元也並不是全花在對每個老百姓的醫療服務上，去除衛生部門三公消費、基建等其他項目外，用在全國百姓和醫療機構身上的，就只剩下20%左右。這使得大多數省份的財政補助占公立醫院收入的比例都不到5%，甚至還有低於2%的，這樣也迫使醫院不得不從葯品、器材之中獲得資金來維持正常運轉。2、醫保政策的公平性和多樣性有待提高
由於諸多歷史性的原因和地區制度差別而形成的醫保差別對待依然存在，不同人群和不同地區的醫療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由於各種原因未參加醫療保險。各地醫保中心都有針對各自地區的政策，造成各地區醫保病種、報銷比例都存在差異，全國各地區各種險種也缺乏統籌規定和有效的相互銜接。因此，這種全國性的制度的公平性還有待提高。隨著社會發展，就業形式呈現多樣化，醫療保險的險種需求的多樣性逐漸顯露出不足。並且參保人員轉移工作和地區出現的醫保銜接困難、「一卡通」措施不完善的現象，也暴露出對於醫保政策多樣性的需求。3、醫保政策管理制度不夠健全
由於我國各地區經濟發展水平不同，醫療保險政策分別實行以省、市、縣各級分級管理或者以行業統籌為主的分割管理。醫保基金共濟能力差，無法做到順利應用於全國。基本醫療保險基金、補充醫療保險基金、大額商業保險基金在應用銜接上缺少協調性，多種醫療保險基金無法最有效地發揮功能。醫保資金涉及政府、醫療保險中心、參保人員和醫院等環節。時常發生醫患關系緊張，參保單位繳納醫療保險基金不足、參保群眾套取個人醫保賬戶資金、騙取醫保基金、醫療機構和醫葯代表的暗箱操作等現象也經常出現。因此，國家需要制定強有力的規定來統籌協調醫保資金的使用，以保證我國全民醫保事業的可持續發展。4、醫保基金風險的可控性需要加強
醫療保險基金是醫保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國醫保政策實施成功的前提和關鍵。我國已經步入老齡化社會，特有的年齡結構在很大程度上影響醫保的籌資和收入，老齡化趨勢直接導致了醫保基金支出的負擔並且提高了基金的風險性。特殊類型疾病、老年慢性病、長期住院護理等費用的增加會危及醫保基金的可控性。與此同時，隨著科學技術水平的不斷提高，在醫療領域也隨之出現越來越多的新葯品、新技術、新治療手段。這些新技術方法的出現會直接導致醫療費用的增加，使得醫保基金支出風險大大增加。醫保中心、參保群眾和醫療機構組成了三個互相關聯的利益主體。參保群眾追求醫療服務的最優化，醫療機構追求獲得利益的最大化。醫保基金也因此存在著不斷增長的支出風險。參保群眾和醫院套取醫保基金、醫務人員獲得葯品回扣、誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。
5、醫療保險資源分布不合理，費用負擔苦樂不均。醫療保險各分制度板塊結構的特點，使政府在分配醫療保險資源上受到很大限制，醫療衛生設施部門間、行業間、城鄉間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優秀的醫葯人才、最先進的診療設備，經濟欠發達地區醫療設施遠遠滿足不了需要。機關、事業單位以及企業舉辦的醫療機構，其醫療衛生資源供過於求，利用率低下，浪費嚴重。而農村的醫療衛生資源嚴重短缺，供不應求，看病難、吃葯難的問題非常普遍，農村這種缺醫少葯的問題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫院床位為例，農村人口佔全國總人口75%以上，1995年，城市醫院病床佔全國醫院床位的52.3%，農村佔47.7%，城鄉醫療服務設施分布極不平衡。我國醫療保險供給是由勞動者所處的經濟組織的性質決定的，醫療費用主要由勞動者所在單位進行核算。由於本單位供款、職工年齡結構、身體素質、職業病概率等差異，使單位或企業之間醫療費用負擔畸輕畸重，甚至出現醫療費用不堪重負的現象，影響了勞動力的生產和再生產，使企業生存、發展環境惡化，造成企業市場准入規則和競爭機制的扭曲。
6、醫療費用急劇膨脹，「免費搭車」現象嚴重。我國城鎮職工醫療屬直接免費型保障，被保險人只需支付微額掛號費，就可直接進入消費領域，參與醫療保險資源的分配，其消費的數額不受限制，這就容易出現小病大治、無病也治、開大方、開人情方、一人看病全家吃葯的現象。據有關部門估計，不合理的醫療費用支出約佔全部醫療費用的20.3%。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到 774億元，增長28倍，年遞增約19%，而同期財政只增長6.6倍，年遞增約11%，職工醫療費用增長速度遠遠高於同期財政的增長速度。醫療消費的無節制，導致少數地方醫患相互勾結、道德淪喪的情況。有的人到醫院開葯，到葯店套現。有的處方竟能開出電視機、洗衣機等生活日用品。有的地方在醫院旁邊總有林林總總的葯品收購小店。我國醫療費用急劇膨脹的原因，除由於葯品、醫療衛生管理體制不順而造成的以葯補醫以及醫葯生產成本上升和葯品銷售不規范的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。