保險公司定點醫院管理

① 保險公司 醫務管理崗

理賠整體，分為財產險（我不懂，需要別人指點）和壽險的。
壽險的，按照流程分可以分為受理崗、調查崗、審核崗、醫務管理崗、協談崗等
受理崗：
1、負責個險、銀保理賠案件的受理錄入、立案、掃描、財務轉賬、歸檔等工作，並對理賠調查案件與理賠調查人員進行交接；
2、負責系統內的常規問題件的處理，並做好的追蹤、回復工作；
3、負責理賠案件的結案列印和轉賬，並通知客戶領取保險金和其他資料；
4、負責對理賠案卷、資料及時進行整理歸檔，以確保理賠案卷資料的完整，並與客服部進行交接；
5、負責對客戶和代理人的咨詢進行解答；
調查崗：
1、負責對西安調查案件進行分析，制定調查計劃並實施，收集、整理資料，並撰寫理賠調查報告，為審核和結案提供依據；
2、負責對受理人員的理賠資料進行審核確認後，進行系統立案操作；
3、負責與醫務管理崗進行及時溝通與協作，做好理賠外部環境維護；
4、負責對疑難案件進行溝通和協談；
5、負責對客戶和代理人的咨詢進行解答；
6、負責處理理賠系統通過IT上報問題件；
審核崗：
針對調查人反饋的信息，對於理賠案件作出評價，作出是否賠付，賠付多少的決定
醫務管理崗：
1、負責對醫務管理流程、作業規則等提出合理化建議，提高醫務管理工作效率；
2、負責對定點和體檢醫院進行定期評估和考核，就定點和體檢醫院的新增及取消向核賠主管提出建議；
3、負責定期對定點醫院進行調研，完成醫務管理分析報告；
4、負責指導事中探視人員對健康險賠案進行醫院探視，並進行電話回訪等的追蹤、督促其對未出院者定期監控；
5、負責對分公司的報案管理，包括對有效報案率和探視率指標的督促；
協談崗：
對於理賠糾紛疑難案件，負責與客戶及上級公司進行溝通協調。

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② 醫保經辦機構對基本醫療保險定點醫療機構實行什麼管理

參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批後，方可轉院；
轉診轉院原則上先市內後市外、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出；
參保人員轉診轉院後發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結後，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付范圍的住院費用 。

③ 醫院與保險公司有定點足合同關系嗎

有一定關系，保險公司對醫院的指定一般有3種情況：二級或二級以上、二級或二級以上醫保定點醫院和二級或二級以上公立醫院。

④ 商業保險報銷，必須是自己選的醫保定點醫院才能報銷嗎

一、商業保險，有自己的定點醫院，和社保的醫院不一定相符合。一般情況下，都是在就醫前，應該詢問保險公司，哪家是定點。

二、商業保險報銷范圍

醫保的情況相對簡單一些，其范圍還是廣泛，有很多醫院不用指定。商保的范圍相對醫保，略顯少一些，另外，看牙的費用到底是否屬於報銷范圍，還要看合同條款的規定。

商業醫療保險主要有住院津貼型和費用報銷型，前者保險公司以每天固定金額，對被保險人住院治療期間損失進行補償，此類產品不與社保或其它類別的商業醫療保險重復，是上佳選擇。

商業醫療保險只對承保對象實際產生的醫療費用提供報銷，而不同的商業醫療保險其報銷范圍是不同的。費用報銷型險種它可報銷住院醫療費用，但報銷范圍不同產品有不同規定。部分商業醫療保險的保險合同規定，實際醫療費用須在社保報銷范圍內才能報銷。

若已從社保或其他社會福利機構取得賠償，保險公司僅給付剩餘部分，社保不能報銷的（進口葯、特效葯、特護病房等），此類商業醫療保險同樣不能報銷，其作用僅在於對社保報銷後，對需按比例自負的部分進行賠償。

而部分商業醫療保險則規定，只要是實際發生的合理費用，都可按比例或在一定免賠額後，得到保險公司賠償。

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商業醫療保險分類

商業醫療保險按照保險金的給付性質分為報銷型醫療保險和定額給付型醫療保險。

報銷型醫療保險以意外事故或疾病產生醫療費用為給付條件，保險公司根據合同約定可以賠付的項目和約定比例，扣除社保已經賠付的額度，進行賠付。

常見的報銷型醫療險有住院醫療保險和門診醫療保險兩種。住院醫療保險報銷的內容一般是每天住院房間的費用、住院期間醫生治療費用、利用醫院設備費用、手術費用、醫葯費。為了控制不必要的長期住院，這種保險一般規定保險人只負責所有費用一定的百分比（例如80%）。

另一種是門診醫療保險，即按照合同約定，針對門診發生的診療和醫葯費用進行報銷。需要消費者注意的是，保險公司通常會針對報銷型醫療險設定免賠額。例如合同中規定絕對免賠額為100元，則損失在100元以下，保險公司不予賠；若損失超過100元，對超過的部分給予賠償。

報銷型醫療險根據保險期限又分為一年期和定期兩種，各有優缺點。前者投保人可靈活選擇投保年份，有較高的財務自由度。但這類產品在承保、續保等方面有諸多規定。例如，對年齡超過40歲的投保人，相比更為年輕者的體檢標准會更為嚴格，而對於超過50歲的投保人幾乎都要求體檢；

此外，被保險人在年輕時由於身體健康幾乎都可續保，但對中老年人、尤其對於多次發病並有理賠記錄者，保險公司有可能拒絕續保，也有可能會增加保費。

定額給付型醫療保險是指保險公司按照合同規定的標准，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險，理賠金額與實際發生的醫療費用無關。

定額給付醫療保險一般在條款中會以補貼或津貼型字樣表明，它的特點是賠付的保險金與實際花銷沒有必然聯系。只與你購買的額度有關系，比如購買了的住院補貼是100元/天，那麼無論實際生病住院花多少錢，保險公司只負責每天100元的給付，其他概不負責。

⑤ 為什麼要在保險公司指定醫院才能報銷

保險公司為了避免浪費，便於將風險處於可控狀態，一般會要求到指定醫院才能報銷；一般情況下，保險公司指定的醫院在當地都屬於相對比較正規、管理比較規范的，這既是保護保險公司的利益，同時也是保護了病人的根本利益。

醫保定點醫院是指社保部門公布所管轄區域內的具有社保醫療資格的醫院名單，參保人根據所公布的名單，選定自己就醫的醫院,然後社保部門審核合格後，發給參加醫保人員醫保卡，憑醫保卡到指定的醫院去就醫，可以按照相關規定報銷醫療費，否則不能報銷醫療費。

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫葯費用直接記帳，即時結算。

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報銷條件：

《社會保險法》第二十八條規定，符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

根據我國基本醫療保險待遇支付的基本要求，參保人到醫療保險機構報銷自己看病就醫發生的醫療費用，一般要符合以下條件：

1、參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫購葯，或持定點醫院的大夫開具的醫葯處方到社會保險機構確定的定點零售葯店外購葯品。

2、參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標准，才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。

3、參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標准以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會醫療統籌基金統一比例支付。

⑥ 保險公司設定的定點醫院有什麼用

一般情況下，要求客戶到定點醫院就診，除非說意外事故，急於包紮之類的。如果要去非定點醫院就診，那麼需事先向保險公司說明，並書面申請。

⑦ 如果居民醫保與保險公司醫保指定的醫院為不同的醫院,怎麼辦

一般保險公司不會只指定一家醫院，都是二級以上的醫院，只要不是在小診所看的病，應該有指定到同一家吧

⑧ 保險公司有許可權定被保險人就醫的醫院嗎

保險是份合同，在你投保的時候就應該看到有定點醫院這樣的規定，一般在正式的保險合同上都會有，不是保險公司有沒有權利的問題，如果你覺得不合理，你可以在投保時提出，或是不買保險，如果簽字了也交錢了也過猶豫期了，你再追究這個，肯定是不佔理的，因為合同是雙方簽定的。
另外，一般保險公司是報急診的。意外的話是報急診中包紮縫合的費用。
急病是根據病情來定。

⑨ 沒去保險公司定點醫院怎麼辦

定點醫療的目的在於：一是保險公司認可該醫療單位的資質，並對其醫療質量放心，而是認可該醫療單位的費用。如果不在保險公司定點合作醫療單位，有可能造成保險公司對某些費用的認定上有些困難或、這些費用認定的成本或無法認定某些費用，對於這些費用，只要是合理支持且在保險責任范圍之內的，一般都會賠付。但是超額或無法認定部分，你又沒有合理的證據時，有可能對此部分費用拒賠。