⑴ 如何將醫保費用指標納入醫院績效考核工作
根據醫院及格科室情況制定各科室控費標准，與科室簽訂控費責任書，嚴格遵循「三合理」原則。 確需繼續治療且超費用的報醫務科審批，通過審批後方可繼續治療 。未審批超費用的，一律從科室績效考核中扣除。
XXX醫院醫保工作考核相關責任書
甲方：XXX醫院
乙方：_________科
為進一步健全並完善醫療保險管理制度和醫療費用控制制度，嚴格遵循合理檢查、合理治療、合理用葯的原則，規范醫療服務，切實保障參保人民的基本醫療需要，根據《XX市社會醫療（工傷、生育）保險定點醫療服務協議（A級）》、《XX市社會醫療保險費用結算暫行辦法》（XXXX【XXXX】XX號）、《關於調整XX年基本醫療保險住院費用控制指標和聲譽保險醫療費用定額標準的通知》（XXX【XXXX】X號），結合本院的實際情況，特製定我院醫保工作相關考核責任書。具體考核細則如下：
1、熟悉醫療保險相關政策，自覺履行定點醫療機構服務協議和規定。對參保人員認真宣傳和解釋醫療保險政策。
2、臨床醫師應執行首診負責制，嚴格掌握住院標准，不推諉、拒收參保人員，不誘導參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時，仔細查驗醫療保險就醫憑證，杜絕冒名門診。對收治的住院參保人員，嚴格執行住院即訪制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，並將參保人員的醫保證歷集中保管，復印參保人員的身份證並粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能及時劃卡的，提醒其24小時內劃卡住院。
3、臨床醫師應堅持「因病施治」原則，嚴格執行葯物目錄、診療項目和醫療服務設施范圍和支付標准。合理檢查、合理治療、合理用葯，嚴格執行《處方管理辦法》，不開大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌葯物，不超劑量開葯（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長期服葯的慢性病、特殊病可延長至30天量，中葯煎劑則最多不超過15劑，而且必須註明理由）。
4、收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經營企業食品發生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時，仔細詢問病史，詳細並如實做好醫療記錄，形成病案，不得篡改、銷毀、轉移病案。
5、規范書寫醫療保險專用病歷，保證病歷、處方、醫囑、葯品、醫療服務項目、價格、收費、清單、票據對應一致。
6、為參保人員使用需要個人全部或部分負擔的葯品、特殊醫用材料和診療服務項目時，應書面告知患者或其家屬並簽字同意。
7、嚴格執行《XXX醫院XXXX年醫保控費標准》人均住院費用不超過_________，而確需繼續治療，實行審批制度，須報醫務科，經審批後，方可繼續治療，若未經審批，將按照相關條款處理。對醫保超標費用，按照《XXX醫院綜合目標考核方案》第八條、第六款、第九項規定處理。
8、對違反醫保相關政策行為的，將按市相關文件執行；違反規定被查處的，所發生費用按醫療事故處理辦法的相關規定執行。
醫院負責人（簽章） 科室負責任人（簽字）：
XXXX年X月 XXXX年X月
⑵ 我想知道與基本醫療保險相關的內部管理，工作制度
醫保管理工作制度
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開葯、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險葯品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用葯、診療，對提供自費的葯品、診療項目和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種葯品（西葯和中成葯可分別開具處方），門診每次配葯量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服葯物吃完後方可開第二瓶葯，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用葯適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶葯，參照上述執行。 五、嚴格按規定審批。醫療保險限制葯品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，並做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、准確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用葯、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌葯物和自費葯使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標准。嚴禁分解門診處方開葯、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由於亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟體，要妥善維護；醫保新政策出台，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，並全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，並結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時准確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保區域網的管理和維護，保證計算機硬體、軟體和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網路安全通暢。
6、准確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心--內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
⑶ 社保中心內部管理制度
社會醫療保險卡，簡稱醫療保險卡或醫保卡，是醫療保險個人帳戶專用卡，以個人身份證為識別碼，儲存記載著個人身份證號碼、姓名、性別以及帳戶金的撥付、消費情況等詳細資料信息。醫保卡由當地指定代理銀行承辦，是銀行多功能借計卡的一種。參保單位繳費後，地方醫療保險事業部門在月底將個人帳戶金部分委託銀行撥付到參保職工個人醫保卡上。
醫保卡的管理制度：
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室並配備1名專(兼)職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、
建立醫保管理網路，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標准掌握以及出院帶葯情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用葯、合理治療。
六、採取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、採取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標准，合理控制醫
療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制並降低住院葯品佔比、自費率佔比，確保醫療保險葯品備葯率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標准。規范葯品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的准確及時傳送和網路的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確
理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置「醫療保險宣傳欄」，公布
舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
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