2020年健康保險管理辦法

1. 健康保險管理辦法的精算要求

第三十五條 經營健康保險業務的保險公司應當按照中國保監會有關規定提交上一年度的精算報告或者准備金評估報告，其中應當詳細報告健康保險的准備金計算基礎、方法、結果以及對公司償付能力的影響，並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
第三十六條 對已經發生保險事故並已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案，保險公司應當提取已發生已報案未決賠款准備金。
保險公司應當採取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發生已報案未決賠款准備金。
保險公司如果採取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款准備金，應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法，並說明基礎數據來源、數據質量以及准備金計算結果的可靠性。
保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的，應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款准備金。
第三十七條 對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應當提取已發生未報案未決賠款准備金。
保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素，至少採用鏈梯法、案均賠款法、准備金進展法、B-F法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款准備金，並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。
保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款准備金的基礎數據、計算方法和參數設定，並說明基礎數據來源、數據質量以及准備金計算結果的可靠性。
保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性，或者相關業務的經驗數據不足3年的，保險公司應當按照不低於該會計年度實際賠款支出的10%提取已發生未報案未決賠款准備金。
第三十八條 對短期健康保險業務，保險公司應當提取未到期責任准備金。
短期健康保險提取未到期責任准備金，應當採用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎計提）；
（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎計提）；
（三）根據風險分布狀況可以採用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任准備金不得低於方法（一）和（二）所得結果的較小者。
第三十九條 短期健康保險未到期責任准備金的提取金額應當不低於下列兩者中較大者：
（一）預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的余額；
（二）在責任准備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。
未到期責任准備金不足的，應當提取保費不足准備金，用於彌補未到期責任准備金和前款兩項中較大者之間的差額。
第四十條 長期健康保險未到期責任准備金的計提辦法應當按照中國保監會的有關規定執行。
第四十一條 保險公司應當按再保前、再保後分別向中國保監會報告准備金提取結果。

2. 健康保險管理辦法的介紹

《健康保險管理辦法》已經2006年6月12日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過，現予公布，自2006年9月1日起施行。

3. 短期健康險管理辦法

《健康保險管理辦法》定義：健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。
醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。
失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。
所謂短期健康保險是指保險期限為一年以內（包括一年）的健康保險。

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4. 2020年醫保新規定有哪些

建立城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、生育保險六統一制度。即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。城鎮職工醫保住院年度累計報銷限額由4萬元提高到8萬元，與城鄉居民年度個人累計報銷限額一致。

城鄉居民門診慢特病申報流程，由原來個人申報變為鄉鎮衛生院負責收集初審申報材料，按月統一上報至縣醫保中心，由縣級醫療專家組集中審核公示後發放慢病管理卡的模式，申請人無需再到縣醫保中心單獨申辦。

(4)2020年健康保險管理辦法擴展閱讀：

注意事項：

新增基本葯物、重大疾病葯物、慢性病葯物、兒童葯物148種。與此同時，醫療保險覆蓋了128種癌症葯物，大大降低了癌症家庭用葯的成本。

74種b類葯物調整為a類葯物支付。中國的葯品名單由醫療保險將他們劃分為三類：a、b和c，所以是一件好事，74年由b類葯物為a類得到充分的補償。調整醫療保險的名單也是為了更好地保護居民的健康和規范醫療保險報銷和葯物。

5. 2021年保險業拐點將至，當下情況應不應該買保險

回顧2020年，疫情影響下的保險行業線下展業受阻，疊加資產端的負面影響，全年壓制保險股估值。在辭舊迎新之際，2021年的保險業正向好的方向發展。

健康險供需兩旺，在疫情提升了消費者健康意識的同時，重疾險定義及發生率新規落地，長期醫療險費率可調，新型健康險產品不斷涌現創造增量市場。

疫情倒逼下，保險業的數字化轉型正落到實處，在金融保險業對外開放日漸提速之下，科技幫助險企加快實現模式變革，並助推著行業整體不斷前行。

另一方面，類似於壽險的疾病險對於保險公司而言，風控要求相對較低，保費件均高、繳費期限長，能給保險公司貢獻更穩定的現金流。

根據中再壽險發布的《2019-2020年度健康險產品研究報告》(以下簡稱《報告》)顯示，過去一年來，大型險企的主力重疾險產品迭代力度相較以往更大。同時，面對新冠肺炎疫情對代理人線下展業的沖擊，一些大型險企開發推出輕量化的重疾險產品。與此同時，中小保險公司由於更為依賴中介公司或是互聯網平台，產品保障更加趨於「大而全」，在重疾額外給付、重疾多次賠付、輕中症賠付比例和次數等方面重點發力。

統計數據顯示，2007年至2018年間，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次。值得關注的是，隨著《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》的落地，重疾險迎來產品切換年。

中銀證券分析師認為，由於新舊定義及發生率的調整，部分公司已將原有重疾險產品下架，籌備開發符合新定義及發生率(2020年版)的重疾險產品，供給端充分;同時在需求端，新舊定義過渡，部分「炒停售」+疫情下健康意識提升使得消費者購買慾望提升。

據上述分析師在2021年策略報告的判斷，重疾定義及發生率新規落地，健康險供給端+需求端兩端提升，或迎上半年銷售提升。

6. 健康保險管理辦法的法律責任

第四十四條 保險公司違反本辦法第八條規定的，由中國保監會責令保險公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監會給予警告，處以3萬元以下罰款。
第四十五條 保險公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關規定的，由中國保監會責令保險公司停止銷售該產品，並對保險公司處以3萬元以下罰款，對負有責任的精算責任人、法律責任人予以警告。
第四十六條 保險公司違反本辦法第二十四條規定，可能危害保險公司償付能力的，由中國保監會責令停止銷售該產品。
第四十七條 保險公司違反本辦法有關銷售管理規定的，由中國保監會給予警告，處以3萬元以下罰款；對負有直接責任的高級管理人員和其他直接責任人員予以警告、處以5000元以下罰款。
第四十八條 精算責任人違反本辦法有關精算規定的，由中國保監會根據有關法律、行政法規予以處罰。
第四十九條 保險公司分支機構違反本辦法第四十三條規定辦理健康保險再保險業務的，由中國保監會處以3萬元以下罰款，並對高級管理人員和其他直接責任人員處以5000元以下罰款。

7. 健康保險管理辦法的再保險管理

第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業務，應當遵守《保險法》和《再保險業務管理規定》等有關規定。
第四十三條 除再保險公司分支機構和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險業務。

8. 健康保險管理辦法的總則

本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。
本辦法所稱醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。
短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿後，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。
費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標准確定保險金數額的醫療保險。
定額給付型醫療保險是指，按照約定的數額給付保險金的醫療保險。
費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。
前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。 保險公司經營健康保險，應當持續具備下列條件：
（一）建立健康保險業務單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數據管理制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統；
（六）配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監會規定的其他條件。 保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。
保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。 保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

9. 健康保險管理辦法的產品管理

第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照中國保監會的有關規定報送審批或者備案。
第十三條 保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的，應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任，並根據主要責任確定產品類型。
第十四條 長期健康保險中的疾病保險產品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。
前款規定以外的健康保險產品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發的死亡保險責任除外。
醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。
第十五條 長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，並在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於10天。
第十六條 短期個人健康保險產品可以進行費率浮動。
費率浮動是指，保險公司銷售產品時，在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內，合理確定具體保險費率。
第十七條 保險公司將費率可浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動的辦法和范圍，並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
第十八條 短期團體健康保險產品可以對產品參數進行調整。
產品參數是指，保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。
第十九條 保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含產品參數調整辦法，並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，應當根據產品參數調整辦法計算相應的保險費率，且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的，應當將該產品重新報送審批或者備案。
第二十條 含有保證續保條款的健康保險產品，應當明確約定保證續保條款的生效時間。
含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有調整保險責任和責任免除范圍的權利。
保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的，應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任准備金計算辦法。
第二十一條 保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標准應當符合通行的醫學診斷標准，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標准被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標准與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
第二十二條 保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。
第二十三條 保險公司可以在醫療保險產品中約定，以被保險人在指定醫療服務機構網路中進行醫療為給付保險金的條件。
保險公司指定醫療服務機構網路應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，並對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。
第二十四條 保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗，及時修訂新銷售的健康保險產品費率，並按照中國保監會有關規定進行審批或者備案。