臨沂市大病保險談判葯品管理制度

❶ 國家醫保談判葯品目錄

8月17日，國家醫保局發布2018年抗癌葯醫保准入專項談判葯品范圍的通告，18種抗癌葯納入2018年醫保准入談判范圍。
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❷ 36種談判葯品納入葯品目錄醫保支付標准同步確定

據報道人社部印發《關於將36種葯品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險葯品目錄乙類范圍的通知》，將36種談判葯品納入了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險葯品目錄（2017年版）》（以下簡稱葯品目錄）乙類范圍，並同步確定了這些葯品的醫保支付標准。人社部要求各省（區、市）要將有關葯品納入葯品目錄乙類范圍，與葯品目錄一並執行。同時，要加快推進本省（區、市）乙類葯品調整工作，盡快發布。各省（區、市）社會保險主管部門不得將有關葯品調出目錄，也不得調整限定支付范圍。

人社部明確，談判確定的醫保支付標准包括基本醫療保險基金和參保人員共同支付的全部費用，該支付標准有效期截至2019年12月31日，期滿後按照醫保葯品支付標准有關規定進行調整。有效期內，如有談判葯品的仿製葯上市，將根據仿製葯價格水平調整該葯品的醫保支付標准；如出現葯品市場實際價格明顯低於現行支付標準的，醫保部門可以與企業協商重新制定支付標准。

聽起來還是不錯的，還是期望快點落到實處，讓老百姓早日享受到實惠吧。

❸ 大病醫療卡的相關政策制度

根據國家有關政策規定，以及勞動部關於醫療制度改革的指導思想，結合我省的實際，1987年10月，先在彭縣和內江市市中區的國營企業，有領導有組織地開展了以保證基本醫療和加強醫療管理為重點的費用與個人適當掛鉤的勞保醫療改革試點。目前改革的試點面已擴大到11個市地州的32個縣，2800戶企業，120萬名職工。1989年開展了解決中小型企業無力承擔職工患大病的醫療費用問題的大病醫療費用社會統籌的試點，經過對試點經驗的完善推廣，現在全省有50個縣的3000戶企業，15萬名在職和離退休職工參加了這項統籌。

一、以保證基本醫療和加強醫療管理為重點的費用與個人適當掛鉤的勞保醫療改革的指導思想、主要特點和成效

這一改革的指導思想是：職工醫療費用與個適當掛鉤，實行國家企業和個人共同負擔的辦法；嚴格勞保醫療管理制度，減少葯品和經費的浪費；保證職工基本醫療需求，促進生產的發展。改革辦法的主要特點，一是在一個縣乃至一個市（地、州）的范圍內的所有國營企業中同時進行，形成改革的小氣候、杜絕漏洞，防止醫療費向沒有實行改革的企業轉移。二是將國家、單位對職工的醫療補貼由暗補改為部分明補，同時改革職工門診定額包乾的辦法。即企業按本企業職工工資總額11%提取的福利基金，以8%劃作職工醫療經費，再將醫療經費的50%由單位掌握統一調劑使用，其餘50%按人均計算後再按職工工齡檔次的一定比例計算到個人（其檔次為工齡在10年以下的為65%，工齡滿10年不滿20年的為75%，滿20年不滿25年的為85%，滿25年不滿30年的為95%，30年以上的為100%）並記入其醫療卡和醫療證作為職工醫療費的補貼，也作為每個職工門診醫療基數。使醫療費的分配使用上體現公平原則，克服了平均主義，體現了職工個人自身的自我調劑，體現了無病職工調劑有病職工，年輕力壯的職工調劑年老多病的職工，體現了企業內部醫療經費實行統籌使用，職工之間互助互濟。三是改革現行的統包辦法，實行職工醫療費超支個人少量負擔，節約給予部分獎勵的辦法。醫療費超過定額補貼部分，職工個人負擔門診費用10%，住院個人自負醫療費的5%至15%，床位費個人負擔10%至30%，一家有數人在同一單位工作的，醫療費補貼可以合並使用，個人超支部分，先在家庭總的醫療補貼結余數中抵沖，抵沖後如發生超支，個人少量負擔；門診和住院治療個人負擔醫療費的最高限額，一年內在職職工不超過本企業退休職工年平均工資的5%~10%，退休職工不超過本企業退休職工年平均退休費的5%，超過的部分由企業報銷。如有結余，年終可按結余部分的50%至70%用現金獎勵給本人，其餘50%至30%劃轉下年，由本人繼續使用。既體現了國家、單位和個人共同負擔醫療費，又考慮了家庭內部醫療費使用的實際情況，杜絕了一人看病全家吃葯，醫療費節約共同平分的漏洞。四是對因工負傷、職業病、計劃生育手術治療等特定的嚴重疾病所用的醫葯費，其超過醫療費補貼部分，憑據實報實銷，對從事井下、高空、高溫、有毒有害工種的人員，在醫療費個人負擔上給予一定照顧。從而鼓勵人們為社會主義事業獻身的精神和行為，鼓勵人們在特殊的崗位上工作，鼓勵實行計劃生育。五是嚴格制度，加強管理。加強對企業醫療單位的管理，加強外診和轉診管理及醫療費管理。特別是建立職工醫療卡片（由單位管理）和醫療證（由職工保存），職工生病到定點醫療單位、實行雙處方，職工憑處方和發票回單位經審查後報銷，並在醫療卡片和醫療證上作相同記載，定期或不定期向群眾公布。

上述改革措施取得了初步效果。一是既有效地保證了職工的基本醫療，又克服了一些企業單位為了減少醫療費開支不能保證基本醫療的死包干（即將全部醫療費按定額包干給職工個人，超支自理，或採取把門診醫葯費全部發給職工包干使用超支自理），改變了把職工醫療變成新的平均主義或不能保證基本醫療影響職工身體健康的作法，解除了職工的後顧之憂，促進了社會的安定和穩定。二是促進了企業建立健全勞保醫療管理制度，杜絕了一些漏洞，較好地克服了葯品浪費現象，在一定程度上緩解了醫療費用不合理增長的因素，節約了經費。三是實行職工個人負擔少量醫療費用，逐步使職工樹立了費用意識，改變了長期形成的勞保醫療看病不掏錢的老觀念，使過去拿葯不吃葯的浪費現象大大減少，節約醫葯費開支。以西充縣為例，實行改革辦法後，1990年在職職工醫療費由1989年的月人均14.56元下降到7.87元，退休職工醫療費由1989年月人均16元下降到12元。四是門診量有較大幅度減少，使企業醫務人員有更多的時間、精力學習業務技術，提高醫療服務質量，有利於加強和搞好防病治病工作。

幾年來，盡管我們在這項改革中作了不懈的努力，但由於種種原因，尤其是醫療經費嚴重不足，缺乏綜合改革配套措施（諸如價格、葯品生產、醫院、醫療體制以及醫療質量、醫德、醫風等），使改革難以深化。

二、大病醫療費用統籌辦法及其效果

大病統籌的辦法包括統籌的原則、對象、范圍和組織，大病醫療基金開支范圍、來源、繳納辦法、撥付辦法和管理制度八個方面。（1）大病統籌的原則：互助互濟，保證基本醫療，以支定籌，略有結余，嚴格制度，克服浪費。（2）大病統籌的對象和范圍：國營企業、實行企業化管理的自收自支的事業單位、縣以上城鎮集體所有制企業職工（含固定職工、城鎮和農民合同制工人）和離退休職工。（3）大病統籌的組織：初期階段以行業為單位，由行業組織實施：試行一段後，及時擴大到以縣為單位，由社會保險機構組織實施。（4）大病醫療基金開支范圍：因內臟疾病、惡性腫瘤、嚴重外傷及女職工計劃內生育難產引起的合並症，緊急搶救月連續或一次性就醫費用超過300元（或住院治療超過500元）的症病。（5）大病統籌基金的來源：在職職工從稅後留利或福利基金中列支；離退休職工仍在企業的「營業外」項列支。（6）大病統籌基金繳納的辦法：實行以行業為單位統籌的行業、公司所屬各獨立核算單位及單獨開立帳戶的各種經濟實體，均應於當月10日內按在冊人數和離退休職工人數計算應繳大病醫療基金數額，向統籌主管部門一次計繳；實行以縣為單位統籌的，大病醫療基金由企業開戶銀行代為扣繳或委託銀行從各單位銀行帳戶上扣繳。對愈期不繳納統籌金的，每愈期一日，加收應繳數的1%滯納金，滯納金轉入職工大病醫療基金。連續3個月無故不繳的，原則上暫停其大病費用支取權。（7）大病統籌基金的撥付辦法：大病統籌撥付金額的起點為300元（住院治療為500元）；超過起點的醫葯費由大病統籌主管部門按分段計算、累加支付的辦法，撥給參加統籌的單位，具有數額是：301（501）元~1000元，統籌基金撥付80%；1001元~1500元撥付85%，1501元~2000元撥付90%，其餘的部分的由職工所在單位和職工個人負擔：2000元以上按100%撥付。現在的趨勢是逐漸採取1001~2000元撥付85%，2000元以上按90%撥付，其餘的部分由職工所在單位和職工個人負擔。醫葯費在300元以下部分，以及除大病醫療基金支付外的其餘部分由企業負擔90%，職工個人負擔10%。人工器官、人工關節、心臟起搏器及器官移植的費用負擔，按國家（含省）專項規定辦理。（8）大病統籌基金的管理。一是職工患病，除需就近急診（僅限於初診）外，均應在本單位指定的醫院治療；需轉院治療的，須經會診並開具證明；轉外地治療應經當地縣以上人民醫院會診並開具證明；違反上述規定的醫葯費，均不屬大病統籌范圍也不予以報銷。二是符合大病統籌范圍的醫葯費開支，由所在單位申請，填報審批並附住院證明、轉院證明和醫院開出了醫療終結的出院手續以及收據等，交大病統籌費主管部門核准後撥付。三是職工入院治療預付押金，由所在單位或個人墊付，醫療終結後一並報批，少數確有實際困難的，也可先從大病統籌主管部門借支部分押金，符合規定報銷的部分憑據撥付。四是大病統籌范圍的起點金額和醫葯費的分段撥付金額，隨國家醫葯費用調整幅度和實際收支情況一年一定。五是大病統籌基金款項的收繳、撥付，均由統籌辦公室與企業財務辦理結算手續。六是大病統籌基金由負擔統籌的主管部門設立專戶存儲。專款專用，不得挪用，年終結余部分，劃轉下年使用。統籌主管部門辦理大病醫療基金統籌工作中所需費用，在收繳的統籌基金中提取一定比例作為管理服務費。大病醫療費用實行社會統籌的實踐證明，大病醫療費用社會統籌是保障中小型企業，特別是商業、糧食、供銷企業職工大病醫療的好辦法，深受企業領導和職工的歡迎，收到了較好的效果。一是保證了職工的大病醫療，解除了職工的後顧之憂，有利於調動職工的積極性和促進生產的發展，有利於職工隊伍的穩定和社會安定。二是互助互濟，解決了中小型企業無力支付大病醫療費用的困難，緩解了企業間醫療費負擔不平衡的問題，促進了租賃承包責任制改革的推行。三是為勞保醫療制度改革探索了一條新途徑。實行大病醫療費用統籌將少量分散的醫療費集中起來，統一使用，使單個企業承提的風險轉由參加統籌單位共同負擔；大病醫療費用社會統籌為今後建立醫療保險基金實行醫療費用社會統籌開辟了道路。

從四川省實行大病醫療費用統籌的情況看，要搞好大病醫療費用統籌，具體操作上需做好以下幾方面的工作。

首先，必須堅持國家、單位和個人合理負擔醫療費的原則。我省已實行大病統籌的地區和單位都體現了這一原則。醫療費實行大病醫療基金負擔大部分，企業和個人負擔少部分。實行這種辦法，即解決了企業和職工的大病、重病費用支付的困難，又改變了過去醫療費全部由國家、企業包下來的弊端，兼顧了三者利益。職工得了大病，能得到及時治療，保護了勞動力，促進了生產發展。

其次，必須擴大大病統籌的覆蓋面，把在職職工、離退休職工一起統起來。在范圍上，為便於在企業組織實施，初其階段，面不易過大，可先在行業內進行，把在職職工、離退休職工均納入統籌范圍，大病統籌的起步，一般以2000人至3000人為宜，並逐步擴大。鞏固發展階段，有條件的縣（市、區）逐步由行業過渡到在一個縣（市、區）的范圍內的各行業統籌。這樣不管是在職職工還是退休職工都能保證基本醫療，充分體現社會主義的優越性。

第三，統籌辦法要科學合理，易於操作，便於在企業中推開。科學的辦法，合理的標准，是保證大病統籌等順利實施的重要前提。在大病范圍上，應將病種和費用結合起來，費用的確定，應以月連續或一次就醫的醫療費最低起點門診為300元以上、住院治療為500元以上為宜。確定過高，微利虧損企業負擔不起，發揮不了社會統籌優越性；確定過低，統籌基金不夠支付，企業和個人繳費必然過高。在統籌基金計提標准上，要根據摸底測算，按「以支定籌、略有結余」的原則，在職職工與離退休職工分別計提，一年一定，考慮到離退休職工年老體弱多病，計提標准要高於在職職工。即要考慮能支付大病醫療費用，特別是應付意外風險，又要考慮不要結余經費過多，不給企業增加過多負擔。在經費渠道上，在職職工在稅後留利或福利基金中列支，離退休職工仍在營業外列支，使基金來源有保證。提倡個人適當繳費但不易過多，要考慮職工的經濟和心理承受能力，開始可定為0.5元左右，象徵性的繳一點，從心理上適應一下，以後逐步做到適當繳費，以開辟基金來源，培養職工的自我保障意識。在大病費用撥付檔次上，要綜合考慮小型企業的經濟狀況和統籌基金的支付能力，分段撥付以2~4個檔次為宜，統籌主管部門、企業和職工個人負擔比例，要兼顧三者利益，合理確定。

第四、必須提倡個人適當繳費，增強職工的費用意識，減少浪費，抑制過高的醫療消費。目前我省的彭山縣、資中縣、大竹縣、青川縣、會理縣等，在職職工每月人均繳納0.5元，部分縣退休職工也人均繳納0.5元，在工資或退休費中扣除。大病醫療基金進而由象徵性繳費，發展到適當或少量繳費，這樣做體現了醫療社會保險的「味道」，體現了大數法則。另一方面，個人適當繳費逐步使職工樹立費用意識，改變長期形成的勞保醫療看病不掏錢的老觀念。有利於克服不必要的浪費，使職工感到盡管現在自己出點錢，但不影響生活，而且生了大病有保障，值得。

第五，必須適時擴大社會調劑功能。以行業單位的小范圍統籌，是大病統籌初期階段的一種較好形式，這樣做，不影響行業與行業之間的利益分配，便於起步。但是，仍然解決不了行業之間醫療費負擔不平衡狀況，保障能力有限，穩定性較差。因此，應由行業統籌逐步向以縣為單位統籌，由社會保險機構管理過渡，這是醫療社會保險的客觀要求，是醫療社會統籌由低級向高級發展的必然趨勢，最終使所有職工都能保證基本醫療。只有這樣，才能增強調劑功能，緩解企業間、行業間某一個時期或某一段時間因醫療費用驟增驟減造成的費用負擔畸輕畸輕的矛盾，增強承擔風險的能力。把單位較少分散的資金集中起來統一使用，又體現了無病或少病單位職工，調劑給有病單位職工，向社會化方向邁進。

第六，必須大力加強和改善管理服務工作，盡快提高社會化管理程度。大病統籌由1989年以行業單位負責資金的徵集、支付和管理，到1990年下半年逐步由行業統籌發展到以縣為單位、各行業參加的、由社會保險機構直接負責管理的大病統籌，提高了社會化管理的程度。這是醫療社會保險的發展方向。這既減輕了企業財務人員的工作時，又能使企業領導集中精力和時間搞好生產經營。 ……

❹ 浙江省大病保險特殊用葯談判結果是如何進入大病保險的

在大病用葯名單里的可以報銷，和其他的醫保葯品一樣