社會醫療保險基金管理下載

A. 社會醫療保險

第一條為規范我市社會醫療保險現金報銷，保障參保人醫療保險待遇的及時償付，根據《深圳市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本辦法。

第二條參保人就醫時發生的符合《辦法》第七十八條規定的醫療費用，屬於基本醫療保險、地方補充醫療保險、生育醫療保險基金支付范圍的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構提出申請，由市社會保險機構按規定審核報銷。

第三條參保人應在醫療費用發生之日起12個月內（住院從出院日起算）內辦理申請報銷手續，逾期不予報銷。

第四條參保人申請醫療費用報銷時應提供以下資料：

（一）《辦法》）第八十一條規定的資料；

（二）參保人存摺（深圳開戶的中行、工行、建行、農行活期存摺，驗原件交復印件）；

（三）生育醫療保險參保人同時提供結婚證、戶口本、計生證或計生證明，報銷分娩費用還應提供嬰兒出生證，報銷計劃生育手術費用還應提供節育手術證。

第五條參保人發生的符合現金報銷規定的醫療費用，按下列方式申請報銷：

（一）在職參保人，可由本人或由單位經辦人統一到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續；

（二）離退休人員可到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續，也可按規定委託社區工作站辦理相關報銷手續。

（三）其他參保人直接到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續。

第六條 社會保險機構按以下程序辦理參保人的醫療費用報銷：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，並決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日決定受理並發放《受理通知書》；

（三）自受理之日起20個工作日內完成審核報銷，對報銷情況復雜或特殊情況下，可延期10個工作日作出審核報銷，並在作出審核報銷之日起5個工作日內送達。

第七條 參保人市外就醫符合深圳市社會醫療保險有關規定的，其在醫療保險基金支付范圍內的醫療費用審核報銷不得高於本市醫療服務的收費標准及市級醫院償付標准償付報銷；低於本市醫療服務的收費標准市級醫院償付標準的醫療費用，按實際所發生的醫療費用審核報銷。

參保人自行到市外就醫的醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，其審核報銷按《辦法》第六十二條規定處理。

參保人發生的醫療費用，超出基本醫療保險和地方補充醫療保險最高支付限額的，不予報銷。

第八條參保人申請報銷的醫療費用，屬醫療保險統籌基金支付的，審核之後其費用直接支付給本人；屬個人賬戶支付的，從個人賬戶中扣除。

第九條 為確保醫療保險基金支付的安全性，強化基金管理，市社會保險機構將對數額較大的市外就醫的醫療費用、參保人申請材料中涉嫌做假、申請內容中需要甄別的情況進行查證。納入查證范圍的醫療費用時限為截止查證之日的60天內。經查證後，申報的醫療費用符合醫療保險基金支付規定的，按現金報銷費用審核辦法予以報銷；不符合醫療保險基金支付規定的，不予報銷，退回申請材料。參保人應協助社會保險機構進行調查。

第十條 申請醫療費用報銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫療保險基金的，按《辦法》相關規定處理。

第十一條參保人就醫先行支付現金，符合到定點醫療機構申請報銷醫療費用情形的，其醫療費用報銷程序參照本辦法執行。

第十二條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法》（深社保發〔2003〕77號）自本辦法實施之日起廢止。

B. 社會醫療保險基金的核算科目

社會醫療保險和社會保險屬於什麼會計科目 社會醫療保險和社會保險一般統一做到"管理費用-社保基金」中 根據新會計准則的規定，支付時先在「應付職工薪酬—保險費」科目下核算。 借：應付職工薪酬—保險費 貸：銀行存款。

C. 繳納社會保險費申報表下載

社會基本醫療是整合了城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療體系，由市人民政府組織與實施，實行統一制度、統一政策、統一管理的基本醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險(以下稱職工醫保和居民醫保)。
（一）職工醫保是政府強制性社會保險。本市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下統稱用人單位），應當按照屬地管理原則，為全體職工(含退休人員)參加職工醫保。靈活就業人員、社會申辦退休人員以及在本市辦理就業登記的港、澳、台人員，均可參加職工醫保
（二）居民醫保是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。包括：
1、除按規定應參加職工醫保之外的本市戶籍（包括城鎮和農村戶籍，下同）居民；
2、在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制學生和非在職研究生。
3、因生產經營確有困難的國有、集體企業在職職工。
參保人在同一時間段內，只能參加一種社會基本醫療保險，享受相應的醫保待遇
職工醫保的繳費標準是多少？
職工醫保包括綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、補充醫療保險和公務員醫療補助。按以下規定繳納醫保費：
（一）機關、事業單位、社會團體的所有職工和30周歲(含30周歲)以上的企業職工、民辦非企業單位職工及個體工商戶必須參加綜合基本醫療保險。其醫保費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按參加綜合基本醫療保險職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人月平均工資總額的2%繳納。職工月平均工資總額低於全市上年度在崗職工月平均工資（下稱全市上年度社平工資）60%的，按全市上年度社平工資的60%計征，職工月平均工資總額高於全市上年度社平工資300%的，高出部分不計征職工醫保費。
企業、民辦非企業單位及個體工商戶30周歲以下的職工,可以根據實際選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。參加住院基本醫療保險的，其醫保費由用人單位按全市上年度社平工資的2%繳納，職工個人不繳費。
靈活就業人員選擇參加職工醫保的，可以選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。參加綜合基本醫療保險的，由個人按全市上年度社平工資的8.5%按月繳納；參加住院基本醫療保險的，由個人按全市上年度社平工資的2%按月繳納。
（二）所有參加職工醫保的，必須參加補充醫療保險，繳納補充醫療保險費。用人單位（含靈活就業人員）應按全市上年度社平工資的1%按月繳納。
退休職工參加職工醫保是怎樣規定的？
參加職工醫保的退休人員，其所在單位應選擇下列繳費方式中的一種，為其繳納職工醫保費。
（一）一次性繳納：由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10％為基數，按7.5%的繳費比例(含補充醫療保險)繳納10周年的職工醫保費。
（二）逐月繳納：以退休人員本人繳費工資為基數（退休人員本人繳費工資低於全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計算，下同），由用人單位按7.5%的繳費比例(含補充醫療保險)逐月繳納，直至退休人員死亡。
（三）社會申辦退休人員參加職工醫保的，可按第(一)、(二)項規定的繳費辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫保費。
退休時辦理了逐月繳費的參保職工，如需改為一次性躉繳，其退休後的職工醫保繳費年限計算為一次性躉繳的繳費年限。
居民醫保的繳費標準是多少？
居民醫保以家庭為參保單位，一個戶口簿內符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時參保，可根據家庭實際選擇以下繳費標准：A檔：每人每年20元；B檔：每人每年30元；C檔：每人每年120元；
享受最低生活保障的對象、農村「五保戶」、城鎮「三無對象」（城鎮無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人）、經市、縣(區)人民政府確認的其他特殊困難居民及各類一級和二級殘疾居民隨家庭一起參加居民C檔，個人繳費部分由所在縣（區）財政承擔。
中央、省、市、縣(區)財政對居民醫保的補助資金直接納入居民醫保基金。其中市財政每人每年補助20元，縣財政每人每年補助15元。
如何參加社會基本醫療保險？
（一）參保職工(含靈活就業人員參加職工醫保)由單位統一到經營地或工商登記地的地稅及社保經辦機構辦理繳費及參保登記，並按規定每月到地稅部門申報繳納職工醫保費。
（二）參保居民以家庭為參保單位，同一戶口簿內符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時參保；居民醫保費按自然年度繳交。
1、村民委員會負責為本轄區內居民辦理參保，應由家庭填寫《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，村民委員會代收醫保費。居民以家庭為單位參保時，應向社保經辦機構或社保所提供戶口簿及復印件，同時填寫《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，辦理參保登記手續。
2、特困群眾參加居民醫保(參加C檔)時，應持縣級以上民政部門發放的有效證件或殘疾人聯合會發放的殘疾證明（只限各類殘疾一級和二級人員）隨家庭一起參加居民醫保。
參保後怎樣繳費？
（一）職工醫保費由地稅部門負責徵收；個人繳費由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
（二）居民醫保費由社保經辦機構負責徵收。
由村民委員會代辦參保繳費的，在辦理參保登記手續後，村民委員會應到社保經辦機構指定的收費單位繳納代收的居民醫保費。
居民以家庭為單位辦理參保繳費的，居民憑社保經辦機構或社保所列印的繳費憑證，到社保經辦機構指定的收費單位繳納居民醫保費。
社保經辦機構或社保所應為參保繳費的參保居民，以戶為單位出具參保證明。
參加居民醫保的，應在每年的9月1日起至12月31日止，繳納下一年度的醫保費；資料有變更的，應在辦理資料變更手續後，繳納醫保費。
在本年度內新增的參保居民，應繳納當年的醫保費。
原參加城鎮居民基本醫療保險的怎樣繳費？
原參加城鎮居民醫保的，自2009年7月1日起至9月30日止，按本人選定的繳費檔次，一次性繳納2009年7月1日至2010年12月31日的居民醫保費（即1年半的醫保費：A檔30元、B檔45元、C檔180元）。自2011年起再按自然年度繳納居民醫保費(A檔20元、B檔30元、C檔120元)。
參保人繳費後什麼時間開始享受醫保待遇？
參保職工和參保居民在本年度內參保繳費的，從參保繳費次月起按規定享受醫保待遇。
參保居民在規定繳費時間內繳納下一年度醫保費的，從下一年度1月1日起按本辦法規定享受醫保待遇。
參保人自欠繳醫保費的次月起，停止享受醫保待遇。
參保後變更資料有哪些規定？
參保人有下列情況之一的，應及時到參保地地稅部門、社保經辦機構或社保所辦理變更手續：
（一）參加職工醫保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系後，用人單位應在職工辦理解除勞動關系後的20個工作日內，到地稅部門及社保經辦機構辦理終止醫療保險關系相關手續。
（二）參加居民醫保的居民實現就業後參加職工醫保或以靈活就業人員身份參加職工醫保的，應在辦理職工醫保前，到參保地社保經辦機構或社保所辦理居民醫保停保手續，所繳的居民醫保費不予退還。
（三）參加職工醫保或居民醫保後應征入伍的，用人單位或家庭成員應在20個工作日內，憑當地政府徵兵辦發出的《入伍通知書》到戶籍所在地地稅部門及社保經辦機構(或社保所)辦理停保手續。退伍復轉軍人新的續（參）保時間，從批准退出現役的時間開始計算。退伍復轉軍人在批准退出現役後3個月內辦理續（參）保繳費手續的，其服現役時間視為職工醫保或居民醫保的連續繳費時間。超過3個月後再辦理續（參）保的，視為新參保，其服役時間不計算為連續繳費時間。
（四）參加居民醫保的家庭需改變繳費檔次的，應在9至12月份到當地村民委員會、社保所或社保經辦機構辦理下一年度繳費資料變更手續。
怎樣選定普通門診醫療機構？
參保人需在2009年7月至9月，按就近原則選擇一家鄉鎮衛生院(含行政村衛生站)或社區衛生服務中心(統稱為基層衛生服務機構)，參保職工可任選一家定點醫院，作為本人的門診首診醫療機構(下稱門診定點機構)，自2009年10月1日起按規定享受門診待遇。參保人選定門診定點機構後，由用人單位或個人到社保經辦機構或社保所登記；也可由本人到選定的定點機構登記，並填寫《惠州市門診基本醫療保險登記表》。
醫療保險待遇怎樣？
(一)門診待遇
1、參加居民醫療保險A檔的，醫保基金支付標准為：每人每年的累計支付限額為200元；單次門診費用支付比例為35%；經門診定點機構轉診(含急診)到其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為25%；每次支付限額為12元。
2、參加居民醫療保險B檔的，醫療保險基金支付標准為：每人每年的累計支付限額為300元；單次門診費用支付比例為40%；經門診定點機構轉診(含急診)到其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為30%；每次支付限額為20元。
3、參加居民醫療保險C檔的，醫療保險基金支付標准為：每人每年的累計支付限額為600元；單次門診費用支付比例為50%；經門診定點機構轉診(含急診)到其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為40%；每次支付限額為60元。
4、參加職工醫療保險的，醫療保險基金支付標准為：每人每年的累計支付限額為800元；在基層衛生服務機構、二級、三級醫院就醫的，單次門診費用醫療保險基金支付比例分別為75%、50%、40%；經門診定點機構轉診(含急診)到其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為120元。
（二）住院待遇
參保人因病發生符合規定的住院費用（含參加居民醫療保的符合計劃生育規定的生育或終止妊娠，下同），在起付標准以上的部分，由醫療保險基金按規定支付。起付標准按醫院等級確定，一級醫院100元、二級醫院300元、三級醫院500元。
1、參保職工連續繳費滿6個月後（不含6個月），在本市行政區域內定點醫療機構或經轉院到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，發生符合規定的基本醫療費用，職工醫療保險基金支付的比例為：在職職工90%，退休職工95%。未辦理轉院手續，自行到本市行政區域外定點醫療機構住院治療的，基金支付比例為75%。到本市行政區域外非定點醫療機構治療的，基金支付比例為60%。參保職工連續繳費不滿6個月的，其住院發生的基本醫療費用，基金支付比例統一為60%。參保職工年度內發生符合規定的住院基本醫療費用按規定報銷後，超過職工醫療保險基金最高支付限額的部分，由補充醫療保險基金支付90%，個人自付10%。
2、參保居民因病住院，發生符合規定的住院基本醫療費用，居民醫療保險基金支付標准為：⑴、參加A檔的，一級醫院75%，二級醫院55%，三級醫院40%。⑵、參加B檔的，一級醫院80%，二級醫院60%，三級醫院45%。⑶、參加C檔的，一級醫院85%，二級醫院75%，三級醫院65%。⑷、辦理轉院手續(含急診)的參保居民到本市行政區域外定點醫療機構住院治療所發生符合規定的基本醫療費用，居民醫保基金支付比例按本市行政區域內同級醫院標准執行；未辦理轉院手續自行到本市行政區域外醫療機構住院治療所發生符合規定的基本醫療費用，居民醫療保險基金支付比例分別減少15個百分點（異地就讀的學生除外）。
(三)特定門診
共有19個病種，根據繳費標準的不同，享受相應的待遇。
(四)醫保救助
參保人年度內因病住院，個人自付費用(不含特定門診費用)達到以下標准時，可以申請醫保救助。
1、參保職工年度內個人自付費用累計達到5000元（含5000元）以上至10000元（含10000元）的，支付比例為40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例為50%。
2、參保居民年度內個人自付費用累計達到3000元（含3000元）以上至10000元（含10000元）的，支付比例為40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例為50%。
門診就醫有哪些規定，醫療費用怎樣報銷？
參保人應在選定的門診定點機構就醫，因病情需要到本市行政區域內其他定點機構就醫的，門診定點機構應按規定辦理轉診手續，出示本人參保證明，要核對無誤後辦理就醫手續。
本人在選定門診醫療機構就醫的只需支付本人應付的部分，其餘由醫保基金按規定支付。經轉診(含急診)到本市行政區域內其他定點醫療機構門診就診的，醫療費用先由個人墊付，參保人應在就診之日起60日內憑疾病診斷證明書、門診病歷、有效醫療費用票據、醫療費用明細清單、門診轉診的還需提供轉診證明和本人身份證復印件(核對原件)等資料到本人選定的門診定點機構辦理報銷手續。
住院有哪些規定，醫療費用怎樣報銷？
參保人因病在本市行政區域內就醫的，應出示本人參保證明，在核對無誤後辦理就醫手續。按下列方式結算醫療費用。
（一）在本市行政區域內與社保經辦機構電腦聯網的定點醫療機構就醫的，個人只需支付個人支付部分；屬於醫保基金支付的部分，由社保經辦機構與定點醫療機構直接結算。
（二）在本市行政區域內未與社保經辦機構電腦聯網或在本市行政區域外醫療機構住院(含急診)的，醫療費用先由個人墊付，在本次醫療終結後60日內憑疾病診斷證明書、出院小結原件、有效醫療費用票據原件、醫療費用明細清單、銀行帳號和本人身份證復印件（本人無身份證的提供戶口簿，轉院的需提供轉院手續、異地就讀的學生需提供學校證明）等資料，到社保經辦機構或社保經辦機構委託的醫療機構辦理報銷手續。
（三）參保居民因符合計劃生育規定生育或終止妊娠在定點醫療機構住院的，其家屬應在參保人住院的7日內攜帶產婦《身份證》、《結婚證》、有效的計劃生育證明以及主診醫生簽署的《惠州市居民基本醫療保險生育待遇申報表》到參保地社保經辦機構或社保所申報，醫院憑當地社保經辦機構確認的《惠州市居民基本醫療保險生育待遇申報表》按規定結算。在本市行政區域外生育的需同時按本條第二項的規定執行。
（四）參保人在本市行政區域內因病住院，在辦理出院手續時，其本人或家屬應在《惠州市社會基本醫療保險住院費用結算單》上簽名認可。對有爭議的醫療費用，參保人有權向醫院查詢有關明細項目。
十五、異地就醫有哪些規定？
異地就讀的學生和異地居住或工作(連續一年以上)的參保人應辦理異地就醫登記手續。
（一）異地居住和工作的需提供當地社區居委會或村民委員會的證明。異地就讀的學生只需憑就讀學校的錄取通知書或就讀學校的其他有效證明（含證件），到參保地社保經辦機構或社保所辦理登記備案手續。
（二）參保人到參保地社保經辦機構或社保所領取《惠州市社會基本醫療保險異地居住就醫登記表》一式兩份，並選擇1至2家居住地基本醫療保險定點醫療機構（當地未實行基本醫療保險制度的，需選擇公立醫療機構），經所選醫療機構和當地醫療保險經辦機構蓋章（需註明所選醫療機構的等級）確認後，交參保地社保經辦機構備案。
（三）參保人在選定的醫療機構就醫，及因病情需要由選定醫療機構辦理轉院手續到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，按本市行政區域內的同級定點醫療機構標准執行。未辦理轉院自行到非選定醫療機構住院的，按住院有關規定執行。
（四）辦理異地就醫手續的，門診醫療待遇按包干給門診定點機構的費用(含參保職工的個人帳戶)一性劃入本人的金融帳戶。即：參加職工醫保的每人每年156元(每月13元)，參加居民醫保A檔的每人每年20元、B檔的每人每年30元、C檔的每人每年100元。
怎樣辦理異地就醫的報銷？
（一）異地急診住院的醫療費用報銷辦法。
參保人在本市行政區域外的醫療機構發生急診住院的，費用先由本人墊付，出院後60天內憑疾病診斷證明書、有效費用票據、治療費用清單、出院小結復印件、銀行帳號復印件和身份證復印件（或戶口本復印件）到所屬的社會醫療保險經辦機構或社會醫療保險經辦機構委託的醫療機構辦理報銷手續。在本市行政區域外生育的按此辦法執行，還需提供身份證明、《結婚證》、有效的計劃生育證明等。起付標准按本市行政區域內同級醫院等級確定。本市行政區域外無法確定等級的醫院，按本市行政區域內三級醫院起付標准執行,起付標准內的醫療費用由參保人自負。參保人不能按上述要求提供報銷資料的，社會保險經辦機構不予受理。參保人所提供的有關資料欠缺有效價格資料的，其費用標准按我市醫療收費標准計算。
市外急診住院的因病情需要轉院的，在病情許可情況下應轉回本市定點醫療機構；若需轉往當地醫療機構的，辦理報銷手續時還應提供由轉出醫療機構開具的轉院證明、病情摘要等資料。
（二）異地定點住院的醫療費用報銷辦法。
1、已辦理異地就醫登記手續的參保人，其個人帳戶和門診統籌金額每年按規定劃轉本人，用於門診醫療費的開支，超支不補；
2、參保人到選定的醫院住院時，費用先由本人墊付，出院後60天內憑疾病診斷證明書、有效費用票據、治療費用清單、銀行帳號復印件和身份證復印件或戶口本復印件到當地的社會醫療保險經辦機構或社會醫療保險經辦機構委託的醫療機構辦理報銷手續。起付標准按市內同級醫院的標准執行，基本醫療保險統籌基金最高支付限額按我市標准執行。
怎樣申請醫療保險救助？
參保人應在第二年6月份前，當地社保經辦機構或社保所提交《惠州市社會基本醫療保險救助申請表》(一式兩份)經社保經辦機構進行核准後，在30個工作日內將醫保救助金劃入申請人金融帳戶。申請截止時間為第二年12月31日。
十八、參保職工的個人帳戶的劃入標准及使用范圍有什麼規定？
參加綜合基本醫療保險的參保人，建立個人賬戶。
（一）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據不同年齡段按比例劃入的單位繳費部分組成。具體劃入標准為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的2%劃入；退休人員按本人繳費工資（一次性躉繳的按全市全市上年度社平工資）的4.5%劃入。用人單位為職工繳納的公務員醫療補助費，全部劃入本人的個人賬戶。
（二）個人賬戶可用於支付參保職工配偶、父母或子女在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用，到定點零售葯店購葯所發生的符合政策規定的葯品費用；預防接種的疫苗費用（按規定免費的除外）健康體檢的費用。
（三）參保職工死亡或異地轉移時，其個人賬戶余額可提取現金，並終結醫療保險關系。參保職工辦理異地就醫手續的，個人帳戶每年以現金形式劃入本人金融帳戶。
辦理特定門診有哪些規定？
（一）參保職工連續繳費滿6個月後(不含6個月)，方可申請辦理特定門診，經批准後享受特定門診待遇。年度內特定門診費用和住院醫療費用的職工醫保統籌基金最高支付限額分別計算。
（二）參保居民從參保繳費次月起，可申請辦理特定門診，經批准後享受特定門診待遇。年度內特定門診醫療費和住院費用的居民醫保基金最高支付限額累計計算，超過當年居民醫保基金最高支付限額的，居民醫保基金不再支付當年的醫療費。且只能在本市行政區域內的定點醫療機構就醫。
（三）參保人辦理特定門診，經社保經辦機構指定的定點醫療機構審核相關資料後，憑經辦機構指定的定點醫療機構出具的相關證明到當地社保經辦機構申請辦理特定門診。參保人根據參保方式和繳費標准，享受不同的特定門診待遇。
參保人患門診特定病種符合規定的，可申請辦理特定門診。參保人應憑社保經辦機構指定的定點醫療機構出具的《惠州市社會基本醫療保險特定門診申請表》和相關資料到當地社保經辦機構辦理手續。社保經辦機構指定辦理特定門診申請的定點醫療機構，應嚴格執行勞動保障行政部門和社保經辦機構關於特定門診的有關規定，不得為不符合規定條件的參保人開具相關的證明材料。
申請特定門診得到批准後，參保人方可到指定的定點機構就診、購葯。
參保人轉換醫保險種後，特定門診待遇按新參加的醫保險種規定執行。
屬下列情況的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
（一）到本市非定點醫療機構(急診除外)、零售葯店就診購葯的；
（二）因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷，斗毆，酗酒，無證駕駛機動車輛、船舶、航空器及屬於他方責任的意外傷害；
（三）因工傷、生育（不含居民醫療保險）、醫療事故發生的醫療費用；
（四）施行美容手術或對先天性殘疾進行非生理功能需要的矯正治療所發生的醫療費用；
（五）預防保健、療養費用；
（六）因公或因私出國及赴港、澳、台、地區期間所發生的醫療費用；
（七）按照國家和省、市有關規定不得由醫療保險基金支付的其他費用。
意外傷害有哪些規定
意外傷害有下列情形之一的，醫保基金應予以支付：
（一）已方責任（不含工傷、自殺、自殘、酗酒、交通事故及由此造成的傷害和其他違法行為造成的傷害）；
（二）三個月後經公安部門處理無法認定責任人或責任人無賠償能力的；
二十二、本市行政區域內具有轉院資格的定點醫院有哪些？
惠州市中心醫院；惠州市中醫院；惠州市第三人民醫院(原惠州市人民醫院)；博羅縣人民醫院；龍門縣人民醫院、惠東縣人民醫院；惠陽區人民醫院。

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D. 社會醫療保險基金具有以下哪些特點

醫療保險屬於我國社會保障五大險種之一，醫療保險基金指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一種貨幣資金，醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。

E. 現在基本醫療保險實行什麼基金管理模式

基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的基金管理模式。

地方補充醫療保險和生育醫療保險實行社會統籌。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，嚴禁擠占挪用。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補貼。

F. 社會保險基金管理及社會保險的主要內容

一、社會保險基金管理
社會保險基金管理的主體
社會保險基金管理體制往往與一國的社會保險組織機構有關。咨詢，一七零九零三零五四一八,主要包括社會保險基金公共管理制度和將個人賬戶制度上的基金交由市場主體管理的做法。
社會保險基金投資運營的管理
1.關於投資的安全性
2.關於投資的收益性
3.關於投資的流動性
4.關於投資的社會經濟效益性
社會保險基金管理的變化及其原因
從20世紀80年代起，社會保險基金的管理方面出現了一些新的變化。這些變化是：一些國家的社會保險基金對私人基金管理公司開放;另外在投資模式方面，不少國家進行多樣化投資，在基金的安全性與收益性之間探索一個平衡點。
社會保險基金管理方面發生變化的主要原因有二：第一，社會保險制度本身的要求。第二，人們對社會保險基金的經濟貢獻有了新的認識。
二、社會保險的主要內容
1、養老保險
養老保險是勞動者在達到法定退休年齡退休後，從政府和社會得到一定的經濟補償物質幫助和服務的一項社會保險制度。
國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業和其他城鎮企業及其職工，實行企業化管理的事業單位及其職工必須參加基本養老保險。
新的參統單位(指各類企業)單位繳費費率確定為10%，個人繳費費率確定為8%，個體工商戶及其僱工，靈活就業人員及以個人形式參保的其他各類人員，根據繳費年限實行的是差別費率。參加基本養老保險的個人勞動者，繳費基數在規定范圍內可高可低，多交多受益。職工按月領取養老金必須是達到法定退休年齡，並且已經辦理退休手續;所在單位和個人依法參加了養老保險並履行了養老保險的繳費義務;個人繳費至少滿15年。
中國的企業職工法定退休年齡為：男職工60歲;從事管理和科研工作的女幹部55歲，女職工50歲。基本養老金由基礎養老金和個人賬戶養老金組成，職工達到法定退休年齡且個人繳費滿15年的，基礎養老金月標准為省(自治區、直轄市)或市(地)上年度職工月平均工資的20%。個人賬戶養老金由個人賬戶基金支付，月發放標准根據本人賬戶儲存額除以120。個人賬戶基金用完後，由社會統籌基金支付。[6]
2、醫療保險
城鎮職工基本醫療保險制度，是根據財政、企業和個人的承受能力所建立的保障職工基本醫療需求的社會保險制度。所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業和私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險，城鎮職工基本醫療保險基金由基本醫療保險社會統籌基金和個人賬戶構成。基本醫療保險費由用人單位和職工個人賬戶構成。基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，其中：單位按8%比例繳納，個人繳納2%。用人單位所繳納的醫療保險費一部分用於建立基本醫療保險社會統籌基金，這部分基金主要用於支付參保職工住院和特殊慢性病門診及搶救、急救。發生的基本醫療保險起付標准以上、最高支付限額以下符合規定的醫療費，其中個人也要按規定負擔一定比例的費用。個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫療機構和定點零售葯店就醫購葯符合規定的費用，個人賬戶資金用完或不足部分，由參保人員個人用現金支付，個人賬戶可以結轉使用和依法繼承。參保職工因病住院先自付住院起付額，再進入統籌基金和職工個人共付段。
參加基本醫療保險的單位及個人，必須同時參加大額醫療保險，並按規定按時足額繳納基本醫療保險費和大額醫療保險費，才能享受醫療保險的相關待遇。
3、工傷保險
工傷保險也稱職業傷害保險。勞動者由於工作原因並在工作過程中受意外傷害，或因接觸粉塵、放射線、有毒害物質等職業危害因素引起職業病後，由國家和社會給負傷、致殘者以及死亡者生前供養親屬提供必要物質幫助。工傷保險費由用人單位繳納，對於工傷事故發生率較高的行業工傷保險費的徵收費率高於一般標准，一方面是為了保障這些行業的職工發生工傷時，工傷保險基金可以足額支付工傷職工的工傷保險待遇;另一方面，是通過高費率徵收，使企業有風險意識，加強工傷預防工作使傷亡事故率降低。
職工上了工傷保險後，職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費;經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標准報銷。另外，工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標准從工傷保險基金中支付。工傷參保職工的工傷醫療費一至四級工傷人員傷殘津貼、一次性傷殘補助金、生活護理費、喪葬補助金、供養親屬撫恤金、輔助器具等、工傷康復費、勞動能力鑒定費都應從工傷保險基金中支付。
4、失業保險
失業保險是國家通過立法強制實行的，由社會集中建立基金，對因失業而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質幫助的制度。
各類企業及其職工、事業單位及其職工、社會團體及其職工、民辦非企業單位及其職工，國家機關與之建立勞動合同關系的職工都應辦理失業保險。失業保險基金主要是用於保障失業人員的基本生活。城鎮企業、事業單位、社會團體和民辦非企業單位按照本單位工資總額的2%繳納失業保險費，其職工按照本人工資的1%繳納失業保險費。無固定工資額的單位以統籌地區上年度社會平均工資為基數繳納失業保險費。單位招用農牧民合同制工人本人不繳納失業保險費。
當前中國失業保險參保職工的范圍包括：在崗職工;停薪留職、請長假、外借外聘、內退等在冊不在崗職工;進入再就業服務中心的下崗職工;其它與本單位建立勞動關系的職工(包括建立勞動關系的臨時工和農村用工)。城鎮企業事業單位失業人員按照有關規定具備以下條件的失業職工可享受失業保險待遇：按照規定參加失業保險，所在單位和本人已按照規定履行繳費義務滿1年的，其次不是因本人意願中斷就業的，還有已經辦理失業登記，並有求職要求的。
5、生育保險
生育保險是針對生育行為的生理特點，根據法律規定，在職女性因生育子女而導致勞動者暫時中斷工作、失去正常收入來源時，由國家或社會提供的物質幫助。生育保險待遇包括生育津貼和生育醫療服務兩項內容。生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費及其利息以及滯納金組成。女職工產假期間的生育津貼、生育發生的醫療費用、職工計劃生育手術費用及國家規定的與生育保險有關的其他費用都應該從生育保險基金中支出。
所有用人單位(包括各類機關、社會團體、企業、事業、民辦非企業單位)及其職工都要參加生育保險。生育保險由用人單位統一繳納，職工個人不繳納生育保險費。生育保險費由用人單位按照本單位上年度職工工資總額的0.7%繳納。享受生育保險待遇的職工，必須符合以下三個條件：用人單位參加生育保險在6個月以上，並按時足額繳納了生育保險費;計劃生育政策有關規定生育或流產的;在本市城鎮生育保險定點醫療服務機構，或經批准轉入有產科醫療服務機構生產或流產的(包括自然流產和人工流產)。

G. 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

H. 如何理解社會醫療保險基金實現專款專用,收支兩條線

社會保險基金收支兩條線管理是通過在國有商業銀行開 設的基金收入戶、基金支出戶和基金財政專戶來實現的。在財務 制度中，對這三個戶的設立、用途及相互關系作了明確規定。各級 人力資源與社會保障部門和社會保險經辦機構要嚴格執行，凡是 沒有將基金納入社會保障財政專戶的地區，必須立即納入財政專 戶，否則將按違紀違規處理。《社會保險基金財務制度》（財社字 〔1999〕60號）規定，社會保險基金納入單獨的社會保障基金財政 專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何地區、部門、單位和個 人均不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。社會保險基金的 征繳收入，全部存在社會保障基金財政專戶。在社會保險項目支 出時，由社會保險經辦機構提出支付計劃，經財政部門審核後，將 所需社會保險基金由財政專戶劃撥到社會保險經辦部門開設的社 會保險基金（支出）專戶，由社會保險經辦機構組織發放。

I. 基本醫療保險基金是群眾的保命錢,在基金管理全過程中,必須貫徹保證基金什麼樣

基本醫療保險基金是群眾的保命錢,在基金管理全過程中,必須貫徹保證基金安全性，開放性，配置的合理性的基本理念。