自治區醫療保障基金管理辦法

1. 我國基本醫療保障包括哪些制度內容

1)建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
2)覆蓋范圍和繳費辦法：城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費費一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃人個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
4)妥善解決有關人員的醫療待遇：規定離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決;退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費;國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策;允許建立企業補充醫療保險;國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

2. 新疆居民醫保局電話

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烏魯木齊市勞動社會保障局關於印發烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）的通知
烏政發[2007]93號
烏魯木齊縣、各區人民政府，烏魯木齊經濟技術開發區、高新技術產業開發區管委會，市屬各委、局、辦，各相關單位：
《烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》已經2007年9月4日市人民政府第55次常務會議通過，並經自治區人民政府審核同意，現予印發，請認真遵照執行。
二○○七年九月二十六日
烏魯木齊市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）
第一章總則
第一條為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）、自治區人民政府《關於開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發[2007]63號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
第三條按照屬地管理的原則，城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。市勞動保障行政部門是本市實施城鎮居民基本醫療保險工作的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的統一管理。其所屬的市社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等經辦工作。
第四條建立城鎮居民基本醫療保險制度應當堅持以下原則：
（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病；籌資和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平；
（二）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有節余；
（三）城鎮居民基本醫療保險以個人和家庭繳費為主，政府補助、單位補貼為輔，中央、自治區、市、區（縣）分級財政負擔，城鎮居民自願繳費參保；
（四）權利與義務相對應；
（五）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。
第二章參保范圍和籌資標准
第五條城鎮居民基本醫療保險的參保范圍和對象：具有本市城鎮戶籍、不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學階段的學生（含職業高中、中專、技工學校學生，下同）、學齡前兒童和其它非從業城鎮居民可自願參加城鎮居民基本醫療保險。
長期隨父母在本市上學、生活的農民工子女，未參加戶籍所在地新型農村合作醫療的，可自願參加本市城鎮居民基本醫療保險。
勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民並以多種就業方式就業的，應參加城鎮職工基本醫療保險和靈活就業人員基本醫療保險。
第六條城鎮居民基本醫療保險籌資標准：
（一）成年人繳費標准為每人每年180元。
1.居民個人每年繳納120元，財政補助60元；
2.享受城市最低生活保障人員，個人每年繳費60元，財政
補助120元；
3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的，個人每年繳費60元，財政補助120元；
4.男年滿60周歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低於本市最低工資標準的老年人，個人每年繳費60元，財政補助120元。
（二）學齡前兒童、中小學階段的學生繳費標准為每人每年80元。
1.學齡前兒童、中小學生，每人每年繳費20元，財政補助60元；
2.低保家庭中的學齡前兒童、中小學生，個人每年繳費10元，財政補助70元；
3.持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和學齡前兒童，每人每年繳費10元，財政補助70元。
第三章參保程序和繳費辦法
第七條城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險按以下程序辦理：
（一）持戶口簿、身份證及復印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區勞動保障所（站）申報登記，填寫登記表。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報登記時應分別提供《烏魯木齊市城市居民最低生活保障待遇領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》、公安機關開具的居住證明或教育部門開具的學籍證明。
（二）街道社區勞動保障所（站）對申報材料進行初審，匯總造冊後到所在區（縣）社會保險經辦機構進行參保資格審核。經審核確認後，辦理參保手續，繳納個人繳費部分。
（三）市社會保險經辦機構將匯總的當年參保人數和財政補助金額以及個人繳費全額上報市財政，由市財政將補助資金撥付至市社會保險經辦機構。
第八條城鎮居民基本醫療保險家庭繳費實行按年度一次性繳納。繳費時間為每年的9月1日至12月31日，次年1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。未按期繳費的城鎮居民，不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第四章基本醫療保險待遇
第九條城鎮居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保城鎮居民）就醫，參照《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險葯品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》執行，但不適用自治區基本醫療保險葯品目錄乙類葯品自付比例和診療目錄部分支付比例等規定。不在「三個目錄「內的醫療費用，統籌基金不予支付。
第十條城鎮居民基本醫療保險門診大病的病種范圍和待遇支付辦法另行規定。
第十一條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標准以下的由個人支付，起付標准以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鎮居民個人按比例承擔。
城鎮居民基本醫療保險住院起付標准：按照不同等級定點醫療機構劃分為一級200元、二級300元、三級600元。在一個自然年度內，參保城鎮居民在同一等級醫療機構住院的，只收取一次起付標准，在不同等級醫療機構分別住院的，應按不同等級醫療機構的起付標准補差。
第十二條參保城鎮居民在不同等級定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標准以上最高支付限額以下的，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，具體比例為：
一級醫療機構（含社區衛生服務中心）統籌基金支付60%，個人負擔40%；
二級醫療機構統籌基金支付50%，個人負擔50%；
三級醫療機構統籌基金支付40%，個人負擔60%。
城鎮居民基本醫療保險的統籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內，最高支付限額為25000元。
第十三條建立參保城鎮居民在定點社區衛生服務機構門診醫療費用統籌制度。門診醫療統籌金用於補助家庭成員支付門診發生的費用。門診醫療統籌金按成年人每年30元的標准從統籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診醫療統籌金資金結余的，由社會保險經辦機構結轉下年度使用。
第十四條除本地不能診斷和治療的疾病，經批准轉外地診斷、治療的，統籌基金予以支付；未經批准在外地醫療機構發生的住院醫療費用和在本市非定點醫療機構發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。異地就學就醫的中小學階段學生，屬地參保屬地享受待遇。
因探親、旅遊、學習等突發疾病急診治療的，按以下規定執行：
（一）急診後，不需要住院的，其急診費用由個人承擔；
（二）經急診後住院的，其符合規定的急診費用可並入住院費用；
（三）在本市非定點醫療機構急診住院醫療費用，按同等級醫院支付比例分別降低10個百分點。
第十五條有下列情形之一的，發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、台地區治療的；
（二）自殺、自殘的（精神病除外）；
（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的；
（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；
（五）按有關規定不予支付的其它情形。
第五章醫療服務管理
第十六條參保城鎮居民就醫實行定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構應根據醫療衛生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮居民就醫的原則合理確定。
第十七條凡符合條件申請為城鎮居民基本醫療保險定點的醫療機構，經市勞動保障行政部門審核確定後，向社會公布，並頒發定點醫療機構資格和標牌，市社會保險經辦機構與其簽訂醫療服務協議。
第十八條實行定點社區衛生服務中心（站）首診制。參保城鎮居民患病就醫首診必須限定在定點社區衛生服務機構，因病情需要確需轉診、轉院的，實行分級醫療逐級轉診和雙向轉診制。未經轉診、轉院的不享受基本醫療保險待遇。
第十九條定點醫療機構應嚴格執行「首診「負責制。嚴格執行逐級轉診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。
定點醫療機構要按照「因病施治、合理檢查、合理用葯、合理收費「的原則接診參保居民。嚴禁不規范醫療行為。
第六章醫療費用結算和管理
第二十條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應承擔的部分，由個人用現金支付；統籌基金應支付的部分，由定點醫療機構於次月一日至十日到市社會保險經辦機構結算。
第二十一條市社會保險經辦機構每月與定點醫療機構結算住院醫療費用時，按城鎮居民基本醫療保險統籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據年度考核結果返還。
年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。
第二十二條市社會保險經辦機構與定點醫療機構結算住院費用按照「總量預算、定額控制、彈性決算「為主的復合式方式進行結算。
第七章基金監督與管理
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。單獨建賬，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。
第二十四條建立城鎮居民基本醫療保險風險調劑金。城鎮居民醫療保險風險調劑金列入財政預算，按城鎮居民基本醫療保險基金收入的一定比例確定。
第二十五條城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十六條社會保險經辦機構應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理。社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動保障、財政和審計部門的監督檢查。
第二十七條勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案，報財政部門。
第二十八條財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第二十九條城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會，並定期向社會公布，接受社會監督。
第八章附則
第三十條城鎮居民基本醫療保險違規行為及處理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
第三十一條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第三十二條本辦法自發布之日起施行。

3. 基本醫療保險制度的相關文件

國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定
加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。 醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。 城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。
基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。 要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標准以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。 要確定基本醫療保險的服務范圍和標准。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標准和醫葯費用結算辦法，制定國家基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標准和辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點葯店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點葯店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點葯店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，也可持處方在若干定點葯店購葯。國家葯品監督管理局會同有關部門制定定點葯店購葯葯事事故處理辦法。
各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號）精神，積極推進醫葯衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫葯衛生事業的健康發展。要建立醫葯分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和葯品流通的競爭機制，合理控制醫葯費用水平；要加強醫療機構和葯店的內部管理，規范醫葯服務行為，減員增效，降低醫葯成本；要理順醫療服務價格，在實行醫葯分開核算、分別管理，降低葯品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫葯服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好葯品流通體制改革工作。 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。
為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。 醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關繫到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。
建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批後執行。
勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、葯品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

4. 《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》（財社字〔1999〕117號）

財政部關於印發《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》的通知財社字[1999]117號
各省、自治區、直轄市、計劃單列市財政廳（局）：
為規范社會保障基金財政專戶管理，保證專戶內社會保障資金的安全與完整，根據國家有關法律法規，我部制定了《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹落實。本辦法自頒布之日起施行。執行中發現什麼問題，請及時函告我部。
第一章 總 則
第一條 為規范社會保障基金財政專戶管理，保證專戶內社會保障資金的安全與完整，根據國家有關法律法規，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於納入單獨的社會保障基金財政專戶的各項社會保障基金，包括企業職工基本養老保險基金、失業保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金等各項社會保險基金，以及國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金等。
第三條 本辦法所稱社會保障基金財政專戶(以下簡稱「財政專戶」)，是指財政部門在國有商業銀行開設的，用於存儲和管理社會保障資金的專用計息帳戶。
第四條 財政專戶管理的主要任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針政策；及時辦理社會保障資金的繳存、撥付業務，依法管理專戶內資金；通過對財政專戶內社會保障資金進行會計核算，督促檢查社會保障資金收入按時足額繳入財政專戶，監督社會保障資金的使用方向，確保專款專用；定期向勞動保障等主管部門通報並向政府和社會保障監督組織反映和報告財政專戶內各項社會保障資金收支計劃的執行情況，接受審計部門的審計和主管部門及社會各界的監督。
第二章 帳戶的設置與管理
第五條 各級財政部門按照國家有關規定，根據工作需要在與同級勞動保障等主管部門共同認定的國有商業銀行開設財政專戶。
用於存儲社會保險基金的財政專戶要按《社會保險基金財務制度》(財社字[1999]60號)規定設立，並逐步創造條件，對多頭開戶的進行清理，將在多家國有商業銀行開設的多個財政專戶、社會保險經辦機構(以下簡稱「經辦機構」)的社會保險基金收入戶和支出戶(以下分別簡稱「收入戶」和「支出戶」)歸並成只在同一家國有商業銀行開設的一個財政專戶、收入戶和支出戶。
國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金應按《國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金暫行管理辦法》(財社字[1998]94號)規定，只在一個財政專戶內發生繳存和撥付業務。
第六條 財政專戶內的社會保障資金實行統一管理，按資金種類分別建帳，分帳核算，專款專用，不得相互擠占或調劑使用。
第七條 財政專戶的主要用途如下：
(一)接收繳存和劃入的各項社會保障資金；
(二)接收社會保障資金形成的利息收入及購買國債兌付的本息收入；
(三)接收財政補貼收入；
(四)根據經辦機構的用款計劃，撥付社會保險基金；
(五)根據企業再就業服務中心的用款計劃，撥付國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金；
(六)支付購買國家特種定向債券或其他種類國家債券的資金，並加強債券管理；
(七)接收上級財政專戶劃撥或下級財政專戶上解的資金；
(八)向上級或下級財政專戶劃撥資金；
(九)辦理與財政專戶有關的其他業務。
第八條 各級財政部門要按照《會計基礎工作規范》(財會字[1996]19號)要求，配備政治素質好、有一定專業知識的人員擔任財政專戶的會計、出納，有條件的地區還要配備稽核人員，建立健全財政專戶的內部管理機制。
(一)會計人員的職責：負責財政專戶的會計核算工作；負責財政專戶內社會保障資金收支計劃的執行；負責社會保障資金支出用款計劃的審核；負責其他有關財政專戶的業務工作。
(二)出納人員的職責：負責辦理社會保障資金繳存財政專戶的有關工作；負責撥付社會保障資金支出款項工作；負責其他有關財政專戶的業務工作。會計和出納不得由一人兼任。
第九條 各級財政部門要按時編制財政專戶資金月報和季報，年度終了後按照統一的報表格式編制決算表。
第三章 財政專戶資金的繳存、撥付和結余管理
第十條 社會保險基金的繳存、撥付和結余管理按《社會保險基金財務制度》有關規定執行。
稅務機關或經辦機構按規定的時間或定額將徵集的社會保險基金繳存財政專戶後，財政部門應於當日登記入帳。每月終了前，財政部門根據社會保險基金收支計劃，及時通知稅務機關或經辦機構將社會保險基金收入繳存財政專戶；未按規定執行的，財政部門應委託各開戶銀行或國庫將社會保險基金收入全部劃入財政專戶。
財政部門應根據社會保險基金收支計劃，並結合繳存財政專戶情況，對經辦機構的用款申請審核無誤後，必須在規定的時間內將資金從財政專戶撥入支出戶，不得延誤。具體時間由各省、自治區和直轄市自定。
財政專戶內社會保險基金未經經辦機構提出用款、購買國債或轉存定期存款申請，一律不得隨意動用。
第十一條 國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金的繳存。
(一)預算和預算外資金安排的國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金的補助額度確定後，財政部門應及時填制預算撥款單或劃款憑證，並將資金從國庫或相關的預算外資金專戶轉入財政專戶。
(二)失業保險基金按國家有關規定調劑用於國有企業下崗職工基本生活保障和再就業的資金額度核定後，財政部門應在規定的時間內及時填制財政專戶繳撥憑證，並將資金從同級財政專戶下的失業保險基金帳戶直接轉入國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金帳戶。具體時間由各省、自治區、直轄市自定。
第十二條 國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金的撥付。
(一)企業再就業服務中心應根據本企業再就業工作計劃按季提出國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金用款計劃，填寫用款申請書，分別註明發放基本生活費和代繳社會保險費的金額，並附銀行開出的企業自籌資金劃撥憑證，經勞動保障等主管部門審核後，報同級財政部門批准。
(二)財政部門對企業再就業服務中心的用款申請審核無誤後，按季將支付給國有企業下崗職工的基本生活費從財政專戶直接劃撥到企業再就業服務中心在銀行開設的專用帳戶，由企業再就業服務中心按規定使用；為國有企業下崗職工代繳的社會保險費，經辦機構設立了收入戶的，直接從財政專戶劃撥到收入戶，經辦機構沒有設立收入戶的，則直接劃撥到財政專戶下的基本養老保險基金帳戶、失業保險基金帳戶和基本醫療保險基金帳戶。
第十三條 財政專戶內的國有企業下崗職工基本生活保障和再就業資金的上下級繳撥直接通過上下級財政專戶辦理。
第十四條 財政專戶內各項資金的結余按規定購買國債和轉存定期存款以外，全部結轉下年度繼續使用，不得改變用途。
第十五條 財政專戶內的銀行存款按照中國人民銀行規定的存款利率計息。
第十六條 財政專戶發生的繳存和撥付業務，都必須通過銀行轉帳劃撥，不得以現金形式繳付。
第十七條 財政專戶發生繳存和撥付業務時，應憑原始憑證記帳，並出具財政專戶繳撥憑證，附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交有關部門或單位記帳和備查。
第十八條 財政預算安排的用於補助下級的社會保障補助資金應通過國庫結算，不得通過上下級財政專戶辦理繳撥手續。
第四章 財政專戶的監督、檢查
第十九條 財政部門要建立健全財政專戶內部管理制度，定期、不定期地向政府和社會監督組織報告財政專戶內社會保障資金的收支和結余等情況，接受財政部駐地方監察專員辦事機構、審計部門的審計和勞動保障等主管部門及社會的監督。
第二十條 財政部門要與經辦機構、稅務機關及開戶銀行等有關部門和單位建立經常性的對帳制度，定期核對財政專戶內資金的收支和結余等情況，發現問題及時糾正。
第二十一條 財政部門必須嚴格按照勞動保障等主管部門和財政部門共同商定的資金收支計劃收繳和撥付資金。
財政專戶內的各項資金不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。對其他不按規定動用財政專戶內資金的行為，財政部門有權拒絕受理。
第二十二條 下列行為屬於違紀或違法行為：
(一)未按時、足額撥付資金；
二)截留、擠占、挪用、貪污財政專戶內資金；
三)動用財政專戶內資金平衡預算；
(四)其他違反國家法律、法規規定的行為。
第二十三條 有第二十二條所列行為的，應區別情況限期糾正，並作帳務處理。
(一)即時足額撥付按規定應撥付的資金；
(二)隨時追回基金；
(三)國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。
第二十四條 對有違紀違法行為的財政部門以及主管人員和直接責任者的處罰，按照《中華人民共和國行政處罰法》、《國務院關於違反財政法規處罰的暫行規定》等有關法律、法規執行。觸犯法律的，移送司法機關依法追究刑事責任。
對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款應及時上繳國庫。
第五章 附 則
第二十五條 納入財政專戶管理的工傷保險基金、生育保險基金等其他基金性質的社會保障資金，比照社會保險基金執行。
第二十六條 納入財政專戶管理的其他非基金性質的社會保障資金，參照本辦法執行。
第二十七條 財政專戶繳撥憑證由省級財政部門統一印製，具體參考樣式見附件。
第二十八條 本辦法由財政部負責解釋。
第二十九條 本辦法自發布之日起施行，凡與本制度不一致的，一律以本制度為准。

5. 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎

非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。

6. 山西省醫療保險管理規章制度

關於印發城鎮職工基本醫療保險業務管理規定的通知

文號：勞社部函〔2000〕4號 頒布日期：5/1/2000

各省、自治區、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）：
為了貫徹落實《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），加快推進醫療保險制度改革，按照系統化、規范化、科學化的要求開展醫療保險經辦業務，我部制定了《城鎮職工基本醫療保險業務管理規定》（以下簡稱《管理規定》）。現印發給你們，請認真貫徹執行，並就有關問題通知如下：
一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經辦機構負責統一經辦基本醫療保險事務，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統籌地區勞動保障部門要組織社會保險經辦機構認真執行《管理規定》，並結合本地實際，研究制定具體實施辦法，建立各管理環節的崗位職責與工作制度，加強基金管理各操作環節的監控。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業管理局備案。
二、各級勞動保障部門要指導社會保險經辦機構切實加強基本醫療保險的基礎管理工作，建立健全統計信息、檔案資料的管理制度，並按部的統一規劃開發相關的資料庫。
三、要注意做好基本醫療保險管理人員的業務培訓。我部將有計劃地組織各地及統籌地區經辦醫療保險業務的骨幹進行業務培訓。各地勞動保障部門也要制定培訓計劃，組織對具體經辦人員進行專業培訓。
四、各地在落實《管理規定》的過程中，要善於發現、認真研究、及時解決基本醫療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進工作、完善管理。涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業管理局反映。
二〇〇〇年一月五日
城鎮職工基本醫療保險業務管理規定
為規范全國基本醫療保險業務管理工作，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和其他有關規定，制定本規定。
一、登記與繳費核定
（一）受理繳費單位（或個人）填報的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，並在自受理之日起的10個工作日內審核完畢。對符合規定者予以登記，並發給社會保險登記證。負責辦理社會保險登記的變更、注銷事宜。
（二）建立和調整統籌地區內繳費單位和個人參加城鎮職工基本醫療保險的基礎檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎檔案資料主要項目見附件2與附件3）。
（三）根據上年度基本醫療保險繳費情況，以及統籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫療保險費徵集計劃。
（四）對繳費單位送達的申報表、代扣代繳明細表及其他有關資料進行審核，認真核定參保人數和繳費單位與個人的繳費工資基數、繳費金額等項目。向用人單位發放繳費核定通知單。
（五）對於按規定應參加而末參加基本醫療保險的單位（或個人），要及時發放《辦理社會保險手續通知單》，督促其盡快補辦參保手續。
（六）按規定為在統籌地區內流動的參保人員核轉基本醫療保險關系。對跨統籌地區流動的，除按規定核轉其基本醫療保險關系外，還應通知費用記錄處理和待遇支付環節，對個人帳戶進行結算，為其轉移個人帳戶余額，並出具轉移情況表。
（七）定期稽核基本醫療保險繳費單位的職工人數、工資基數和財務狀況，以確認其是否依法足額繳納基本醫療保險費。
（八）由稅務機關徵收基本醫療保險費的地區，社會保險經辦機構要逐月向稅務機關提供繳費單位（或個人）的基本醫療保險登記情況及繳費核定情況。
二、費用徵集
（一）根據基本醫療保險繳費單位和個人的基礎檔案資料，確認繳費單位（或個人）的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫療保險主管負責人及專管員的姓名、聯系電話等情況。並與繳費單位建立固定業務聯系。
（二）依據核定的基本醫療保險費數額，開具委託收款及其他結算憑證，通過基本醫療保險基金收入戶徵集基本醫療保險費，或者由社會保險經辦機構直接徵集。
（三）以支票或現金形式徵集基本醫療保險費時，必須開具「社會保險費收款收據」。
（四）及時整理匯總基本醫療保險費收繳情況，對已辦理申報手續但未及時、足額繳納基本醫療保險費的單位（或個人），經辦機構要及時向其發出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執行者，將有關情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。
（五）保費徵集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環節。對欠繳基本醫療保險費的單位（或個人），從次月起暫停其享受社會統籌基金支付的待遇；欠繳期內暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，待補齊欠費和滯納金後，方可恢復其待遇享受資格，補記個人帳戶。
（六）定期匯總、分析、上報基本醫療保險費征繳情況，提出加強基本醫療保險費徵集工作的意見和建議。
三、費用記錄處理
（一）根據繳費單位或個人的基礎檔案資料，及時建立基礎檔案庫及個人帳戶。
（二）根據費用徵集環節提供的數據，對單位和個人的繳費情況進行記錄，及時建立並記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件4）。個人繳納的保險費計入個人帳戶；單位繳納的保險費按規定分別計入個人帳戶和統籌基金。根據待遇支付環節提供的數據，對個人帳戶及統籌基金的支出情況進行記錄，以反映個人帳戶和統籌基金的動態變更情況。
（三）由稅務機關徵收基本醫療保險費的地區，社會保險經辦機構要根據稅務機關提供的繳費單位（或個人）的繳費情況對個人帳戶進行記錄，同時將有關情況匯總，報勞動保障行政部門。
（四）按有關規定計算並登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限。
（五）負責向繳費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務。對繳費記錄中出現的差錯，要及時向相關業務管理環節核實後予以糾正。
（六）根據登記與繳費核定環節提供的繳費單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費核定環節及待遇支付環節提供變動單位和個人的基礎資料及個人帳戶的相關情況。
（七）對繳費單位、定點醫療機構、定點零售葯店等報送的基本醫療保險統計報表，定期進行統計匯總與分析。按規定及時向上級社會保險經辦機構報送。
（八）繳費年度初應向社會公布上一年度參保單位的繳費情況；每年至少向繳費單位或個人發送一次個人帳戶通知單，內容包括個人帳戶的劃入、支出及結存等情況；每半年應向社會公布一次保險費徵收情況和統籌基金支出情況，以接受社會監督。
四、待遇審核
（一）按照有關規定確定定點醫療機構和定點零售葯店，並與之簽訂服務協議，發放定點標牌。
（二）向繳費單位和個人發放定點醫療機構選擇登記表，並組織、指導其填報。根據參保人員的選擇意向、定點醫療機構的服務能力及區域分布，進行統籌規劃，為參保人員確定定點醫療機構。
（三）指導繳費單位的基本醫療保險專管員（或繳費個人）填寫基本醫療保險待遇審批表，按規定進行審核，並向參保人員發放基本醫療保險證（卡），同時將相關信息及時提供給定點醫療機構和定點零售葯店。
（四）及時掌握參保人員的繳費情況及醫療保險費用支出的相關信息。對欠繳基本醫療保險費的單位（或個人），從次月起暫停由社會統籌基金向參保人員支付待遇。
（五）接受定點醫療機構、定點零售葯店的費用申報以及參保人員因急診、經批準的轉診轉院等特殊情況而發生的費用申報，按有關規定進行審核。核准後向待遇支付環節傳送核准通知，對未被核准者發送拒付通知。
（六）負責建立參保人員的基本醫療保險檔案，主要包括就醫記錄、個人帳戶及統籌基金的使用情況等。
（七）按照有關政策規定，負責定期審核、調整參保人員所應享受的保險待遇。
（八）按照有關法規和協議、對定點醫療機構和定點零售葯店進行監督檢查，對查出的問題及時處理。
五、待遇支付
（一）確認繳費單位或個人享受基本醫療保險待遇的資料，編制人員名冊與台帳或資料庫。
（二）根據有關規定，研究確定基本醫療保險待遇的支付方式以及與定點醫療機構、定點零售葯店的結算方式和結算時間。
（三）根據待遇審核環節提供的核准通知及申報資料，按協議規定的時間與定點醫療機構和定點零售葯店進行結算，及時撥付結算款。
根據有關規定，核退個人墊付的應由基本醫療保險統籌基金支付的款項；為跨統籌地區流動的參保人員轉移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結餘款。
（四）對個人帳戶和統籌基金的支出情況及時進行登記，並將有關支出數據提供給費用記錄處理環節。
（五）與銀行、繳費單位、定點醫療機構和定點零售葯店等建立經常性的業務聯系，以便於相互協調配合。
六、基金會計核算與財務管理
（一）根據國家有關規定，在國有商業銀行設立基金收入戶和支出戶。收入戶只能向財政專戶劃轉基金，不得發生其他支付業務；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發生其他收入業務。
（二）根據審核後的原始憑證及時編制基本醫療保險費收入和支出記帳憑證，同時按規定對基本醫療保險費的實際收支進行審核。
（三）根據原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本 醫療保險明細分類帳或現金日記帳、收入戶存款日記帳、支 出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡後登記總帳，並將明細帳金額分別與總帳進行核對，無誤後進行結帳。
（四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調節表，及時調整未達帳項；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用徵集環節，查明原因、採取措施，確保保險費收繳到位。按照有關規定，與財政部門（稅務部門）定期對帳。
（五）按期計算、提取保險費用，並編制憑證。保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務制度》有關條款的規定執行。
（六）根據保險基金的實際結存情況，在滿足周轉需要的前提下，按照有關規定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉存、兌付及保管工作。
（七）指導和監督費用徵集、費用記錄處理和待遇支付等工作，建立應繳未繳、應付未付保險基金備查簿，以及各種業務台帳，定期進行核對、清理，加強對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。
（八）按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結存情況，並提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。
（九）年度終了前，根據本年度基金預算執行情況和下年度基金收支預測，編制次年的基金預算草案。基金預算草案由勞動保障部門審核後報財政部門審核，經同級人民政府批准後執行。在預算執行中，遇有特殊情況需調整預算時，應編制預算調整方案，並按上述報批程序執行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預算執行情況。
（十）年度終了後，編制年度基金財務報告。年度基金財務報告經勞動保障部門核准後報同級財政部門審核，經同級人民政府批准形成基金決算，並逐級上報。
（十一）制定、完善內部的財務管理制度，充分發揮會計的反映、監督職能。
（十二）建立和完善保險基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。計算機管理系統要具備較為完善的基金監控、分析、評價、預測功能。
附件：
1. 城鎮職工基本醫療保險業務管理圖（略）
2. 繳費單位基礎檔案資料主要項目
3. 繳費個人基礎檔案資料主要項目
4. 個人帳戶主要記錄項目
附件2
繳費單位基礎檔案資料主要項目
一、單位名稱
二、組織機構統一代碼
三、單位注冊地址
四、單位現所在地地址
五、單位郵政編碼
六、單位類型
七、單位隸屬關系
八、單位所有制性質
九、單位主管部門或總機構
十、單位所屬行業
十一、單位社會保險登記證編號
十二、單位法人代表
十三、單位基本醫療保險主管負責人的姓名及聯系電話
十四、單位基本醫療保險專管員的姓名及聯系電話
十五、單位的開戶銀行、戶名及帳號
十六、單位實行醫療保險的基本情況（含投保人數、人員分類、工資及退休金總額等項目）
十七、事業單位、民辦非企業單位及社會團體的經費來源
十八、其他情況

附件3
繳費個人基礎檔案資料主要項目
一、姓名
二、性別
三、出生年月日
四、社會保障號
五、所在單位的組織機構統一代碼
六、參加工作時間
七、勞動用工形式
八、人員分類（在職／退休）
九、通訊地址、郵政編碼及聯系電話
十、婚姻狀況
十一、女職工生育情況
十二、投保日期
十三、個人繳費基數
十四、跨統籌地區流動情況
十五、其他情況

附件4
個人帳戶主要記錄項目
一、姓名
二、社會保障號
三、基本醫療保險證（卡）狀態（有效／無效）
四、人員分類（在職／退休）
五、上年工資總額
六、個人應繳費金額
七、單位應繳費金額
八、年劃撥額度及劃撥日期
九、實際劃撥額度及托收日期
十、歷年結轉額
十一、醫療費用支出情況
十二、個人帳戶支付額
十三、個人帳戶余額

7. 醫療保險基金為何要實行統一籌集、使用和管理的制度

這主要是實現社會醫療保險互助共濟的需要。統籌的概念主要不在於管理的層次，而是基金調劑的范圍。原有公費勞保醫療制度所以不能運行，主要的問題一是單位管理，調劑范圍過小；二是自籌資金，沒有穩定基金來源；三是保障待遇不一，起不到公平互濟作用。既然實現社會保險，就必須保證基本的統籌層次和調劑范圍。當前在確定統籌層次和調劑范圍時，一方面要照顧現有醫療消費水平的差異性，不能共濟力度過大，另一方面要考慮管理的能力，不能管理跨度過大。在醫療保險制度改革的起步階段，確定市縣統籌，已經充分照顧了差異性和管理能力，基本醫療保險基金就應該在統籌地區內實行統一籌集、使用和管理，否則分塊運作，既不利於共濟，也不利於管理，更不利於方便職工就近就醫。

8. 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？

9. 請問~中國現行的醫療保障制度

一 現行醫療保障制度概述

我國的醫療保障制度建立於50年代初期，隨著形勢的發展，其弊端和缺陷日益突出，主要表現在：一是職工醫療費用無穩定的來源，單位效益好壞決定其員工的醫療待遇。二是職工醫療費用全部由國家、企業承擔，對醫、患雙方缺乏有效的制約機制，浪費驚人。三是醫療保障覆蓋面窄，管理和服務社會化程度低，廣大農民、其它所有制單位職工基本不享受醫療保障。

為了解決這些問題，我國已經在一些地區進行了一系列醫療保障制度改革試點，並已取得了很多寶貴經驗。深圳早在1992年就進行了醫療保障制度改革。1994年底，改革試點工作在鎮江、九江兩市啟動，後來海南省、沈陽市、上海市也進行了試點。為了進一步摸索經驗，1996年4月，國務院決定擴大試點，到1999年被確定試點的58個城市已全部開展試點工作了。2000年11月正式在全國范圍內執行。我國醫改方案具體有以下幾項內容：

（1）實行社會統籌與個人帳戶相結合。單位繳費的50%作為統籌基金，另50%加上個人繳納費用記入個人帳戶，本金和利息為個人所有，用於支付個人符合規定的醫療費用。

（2）建立相對穩定的籌資渠道。職工醫療保障費用由用人單位和職工共同繳納，單位繳費額按上年度工資總額的10%左右繳納，個人按本人月工資的1%繳納。

（3）採用部分自付費用的辦法，抑制需方不必要的醫療消費。職工看病首先用個人帳戶支付，用完後由職工自付，當自付達到一定數額，如年工資的5%時，才由統籌支付，但個人仍要按費用的高低承擔不同比例。以上只包括基本醫療，一些特殊檢查和特殊醫療需求個人需多承擔一些，有的需要全部自費。

（4）保險費用的支付（指給醫院的）採取"定額結算"的辦法。門、急診按平均人次定額付費，住院按平均住院床日費用乘以平均住院天數定額付費，克服了按服務項目收費易於誘發醫院過度供給的弊端。

二 評價與分析

我國試點的醫療保障制度參考了世界上兩種主要醫保模式，即"社會醫療保險"和"儲蓄醫療保險"，相比以前的模式有了巨大進步：一是建立了經常性的強制收取保費制度，使醫療經費有可靠且穩定的來源；二是堅持第三方付費，易於建立對醫患雙方的制約機制；三是社會化程度較高，有利於分散風險和進行社會共濟。但在試行過程中亦發現一些問題，主要表現在：

1．關於社會統籌。實行醫保改革就是要改變過去那種包的過多而包不了的狀況，試點方案仍然是包的過多，變成了"統管"。雖然在短期內可以均衡單位之間醫療費用負擔，但存在問題很明顯：（1）不利於醫療費用的控制。首先，病人在承擔了一部分費用進入統籌後就開始吃統籌的"大鍋飯"了，指名開葯，指定檢查，重復就診，並又出現了"一人投保，全家吃葯"的現象。其次，單位在繳納了統籌費用後，就不再關心節約醫療費用，喪失了一個有效的管理制約環節。再次，對醫療單位也達不到制約之效，因為沒有總量控制，醫療機構可通過多種合法不合理的手段增加收入。據統計，各個試點城市統籌超支嚴重，許多地方只有用個人帳戶的沉澱資金來抵補統籌赤字，實質上是醫保機構向個人舉債，保險基金的巨額赤字會使醫保無法運行，進而帶來一系列的經濟和社會問題。（2）各個參保單位間利益調整過大。原來各個單位職工醫療費用占工資總額的比例，由於人員結構與控製程度不同，低的百分之幾，高的百分之幾十。如果按統一工資總額的10%-14%繳納，原來醫療費低的單位將大大增加負擔，原來高的單位有所得益，而困難單位仍然繳不出統籌費用。一個普遍現象是：好單位不願進，進了留不住；差的要參保，進不了。（3）個人自付部分實行"一刀切"，沒有考慮到現在個人自付情況差別很大，人們的心理承受能力尚未調整好，相當一部分人有抵觸情緒和行為。

2．關於醫療保障資金的籌集。現行試點方案的資金籌集方式是以職工工資總額作為繳費基數，再按10%左右繳納，雖然工資總額有一個統計標准，但實際上不同性質、體制的單位工資總額很難一致，這樣一來不同單位繳費額度會不一樣，體現不出公平原則。有些單位為了少繳保費，想方設法"降低"工資總額，管理部門無論從人力、物力、財力和專業技術等方面都很難監控，直接造成了保費的流失。再者，隨著市場經濟的發展，不同單位的工資水平波動很大，完全按上年度的工資總額標准收取保費難以操作，單說每年重新測定各個單位的工資總額其工作量之大就是不可想像的。

3．關於個人帳戶。設立個人帳戶是為了建立職工自我保障意識和逐步形成自我保障能力，同時也起到了自我約束作用。現行試點方案個人帳戶佔用了50%的醫保資金，造成統籌必然超支，而個人帳戶則沉澱了大量資金，降低了醫保的互助互濟作用。對具體患病職工來說，由於個人帳戶資金有限（約500元左右），很容易進入統籌，於是職工傾向於盡快花光個人帳戶的錢，從而可以吃統籌的"大鍋飯"，達不到"自我儲蓄"的目的。

4．關於醫療費用給付（給醫院）的辦法。目前的試點方案採用的是按單元服務定額付費，即按門、急診人次和住院人次定額付費。這種方法在宏觀上（服務總量）激勵醫院通過多提供有效的單元服務來增加收入，在微觀上（單元服務）促使醫院通過限制不必要的檢查和不合理用葯來"節支受益"。它操作簡單，對醫院有較強的制約性，可以明顯降低醫療費用。但是，這種方法也存在明顯的弊端：醫療活動是一個非常復雜的過程，具有顯著的特異性，不同病種之間或同一病種的不同病人之間差異很大，醫療費用差距也很大，簡單地取平均數是不符合醫療規律的。在這種政策導向下，會誘發不規范醫療行為，如醫院對收治那些醫療費用大大超過定額的病人缺乏積極性，會出現推逶病人，將重病人轉院，讓病人重復就診，重復住院等現象，結果增加了醫患矛盾，醫院的技術水平提高也會受到限制。

三 討論與建議

1．實行"部分統籌與單位自管相結合"。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利於從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況採用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：（1）籌資比例低，統籌資金容易到位。一般在醫療費用中，門診與住院比例大約是55：45，因此單位統籌資金可望降低，這樣減輕了單位負擔，有利於早日實現醫保覆蓋全體城鎮勞動者的目標。（2）有利於用好管好統籌資金。由於統籌只管易於界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。（3）在一定階段內承認並允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易於接受。（4）有利於各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。試點方案一般由縣（區）級醫保辦公室負責管理、監督，但由於人數少，對轄區內各個單位情況不了解， 很容易使監管流於形式。而各個單位自己的醫療部門則了解職工病情，不易受蒙蔽，發揮他們的積極性，可以減少浪費，同時還能在預防保健、計劃生育、職業病防治等方面發揮特有的作用。

2．保費的收取可以嘗試"成本倒推"，即從醫院方面的醫療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。具體操作辦法為：先測算出本地區前三年度在統籌項目內所支出醫療費的平均額，除以擬參保總人數，得到人均費用，再加上物價上漲，新醫療技術的應用，患者轉院治療、醫葯收費結構性調整、醫保基金積累率等因素，最後確定該年度參保人均繳費標准，由參保單位負責繳納。這樣做的優點是顯而易見的：（1）簡單易行，操作方便。准確的測定各個單位的工資總額難度極大，因為涉及面實在是太大了，而測定本地區的醫療支出則只需控制轄區內主要醫療機構即可，其數量上無疑縮小了95%以上，而且醫療機構大多是國營的，好監控，所得數據的真實性是有保證的。而且一個地區的醫療市場不會在短的時間內發生巨大變化，以後幾年只需抽樣調查對數據進行微調就行了，其後期投入成本很低。（2）體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。盡管參保單位、個人的收入有異，但其享受的醫療服務是相同的，因此繳費應該是統一標准。（3）有利於擴大醫保覆蓋面，創造"多贏"格局。眾所周知，社會保險參加者越多，其互濟性越強，抗風險能力越大，單位管理成本越低。試點中的很多問題究其原因是因為覆蓋面不夠，保費入不敷出，於是只能靠降低醫保水平和提高繳費標准來維持。這樣一來，差的單位越發不能承受高額保費，好單位則因保障水平偏低而無積極性加入，於是參保職工滿意度度越來越低，進入一個惡性循環。新的繳費模式按統一的標准收繳，不因收入高低而不同，這就鼓勵了高收入單位及個人參保的積極性。當然一些困難單位的繳費額度可能會在初期比按工資總額繳納增加，但新模式可以擴大參保范圍，將原來不納入醫保的"三資企業"、"自由職業者"等都納入醫保，隨著"蛋糕"的做大，人均繳費額會降低，從長遠看困難單位的繳費額度會減小的。

3．同時設立兩種形式的個人帳戶。（1）實際儲存制的個人帳戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。籌資可分為兩部分，一是單位按職工個人工資的1%劃入職工個人帳戶，以體現貢獻大小不同。二是職工自己須強制性"儲蓄"一部分工資，下限可暫定為1%，但多繳不限。這個帳戶的錢只用於支付統籌項目中的自付部分，職工退休後可用於所有醫療支出。（2）現存現付制的個人帳戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此帳戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種帳戶國家均付給不低於銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人帳戶上得到適當的利益。

4．採取按標准病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫療保險，從1996年開始改為按標准病種定額付費，美國是從1983年開始的。採用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利於疑難雜症的診治；有利於醫院技術水平的提高；有利於發揮各級醫院的作用，有效地改變患者在大醫院看病"三長一短"現象（各級醫院同病種收費不同，鼓勵病人向中小醫院分流）；有利於加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利於管理部門對醫療行為和費用進行監管。當然，實行按標准病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，藉助現代的計算機等工具進行統計計算，是完全有條件將各個病種的標准費用測算出來的。

10. 我國基本醫療保險制度

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1)建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
2)覆蓋范圍和繳費辦法：城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費費一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃人個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
4)妥善解決有關人員的醫療待遇：規定離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決;退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費;國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策;允許建立企業補充醫療保險;國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。