保险公司定点医院管理

① 保险公司 医务管理岗

理赔整体，分为财产险（我不懂，需要别人指点）和寿险的。
寿险的，按照流程分可以分为受理岗、调查岗、审核岗、医务管理岗、协谈岗等
受理岗：
1、负责个险、银保理赔案件的受理录入、立案、扫描、财务转账、归档等工作，并对理赔调查案件与理赔调查人员进行交接；
2、负责系统内的常规问题件的处理，并做好的追踪、回复工作；
3、负责理赔案件的结案打印和转账，并通知客户领取保险金和其他资料；
4、负责对理赔案卷、资料及时进行整理归档，以确保理赔案卷资料的完整，并与客服部进行交接；
5、负责对客户和代理人的咨询进行解答；
调查岗：
1、负责对西安调查案件进行分析，制定调查计划并实施，收集、整理资料，并撰写理赔调查报告，为审核和结案提供依据；
2、负责对受理人员的理赔资料进行审核确认后，进行系统立案操作；
3、负责与医务管理岗进行及时沟通与协作，做好理赔外部环境维护；
4、负责对疑难案件进行沟通和协谈；
5、负责对客户和代理人的咨询进行解答；
6、负责处理理赔系统通过IT上报问题件；
审核岗：
针对调查人反馈的信息，对于理赔案件作出评价，作出是否赔付，赔付多少的决定
医务管理岗：
1、负责对医务管理流程、作业规则等提出合理化建议，提高医务管理工作效率；
2、负责对定点和体检医院进行定期评估和考核，就定点和体检医院的新增及取消向核赔主管提出建议；
3、负责定期对定点医院进行调研，完成医务管理分析报告；
4、负责指导事中探视人员对健康险赔案进行医院探视，并进行电话回访等的追踪、督促其对未出院者定期监控；
5、负责对分公司的报案管理，包括对有效报案率和探视率指标的督促；
协谈岗：
对于理赔纠纷疑难案件，负责与客户及上级公司进行沟通协调。

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② 医保经办机构对基本医疗保险定点医疗机构实行什么管理

参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院；
转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出；
参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用 。

③ 医院与保险公司有定点足合同关系吗

有一定关系，保险公司对医院的指定一般有3种情况：二级或二级以上、二级或二级以上医保定点医院和二级或二级以上公立医院。

④ 商业保险报销，必须是自己选的医保定点医院才能报销吗

一、商业保险，有自己的定点医院，和社保的医院不一定相符合。一般情况下，都是在就医前，应该询问保险公司，哪家是定点。

二、商业保险报销范围

医保的情况相对简单一些，其范围还是广泛，有很多医院不用指定。商保的范围相对医保，略显少一些，另外，看牙的费用到底是否属于报销范围，还要看合同条款的规定。

商业医疗保险主要有住院津贴型和费用报销型，前者保险公司以每天固定金额，对被保险人住院治疗期间损失进行补偿，此类产品不与社保或其它类别的商业医疗保险重复，是上佳选择。

商业医疗保险只对承保对象实际产生的医疗费用提供报销，而不同的商业医疗保险其报销范围是不同的。费用报销型险种它可报销住院医疗费用，但报销范围不同产品有不同规定。部分商业医疗保险的保险合同规定，实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销。

若已从社保或其他社会福利机构取得赔偿，保险公司仅给付剩余部分，社保不能报销的（进口药、特效药、特护病房等），此类商业医疗保险同样不能报销，其作用仅在于对社保报销后，对需按比例自负的部分进行赔偿。

而部分商业医疗保险则规定，只要是实际发生的合理费用，都可按比例或在一定免赔额后，得到保险公司赔偿。

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商业医疗保险分类

商业医疗保险按照保险金的给付性质分为报销型医疗保险和定额给付型医疗保险。

报销型医疗保险以意外事故或疾病产生医疗费用为给付条件，保险公司根据合同约定可以赔付的项目和约定比例，扣除社保已经赔付的额度，进行赔付。

常见的报销型医疗险有住院医疗保险和门诊医疗保险两种。住院医疗保险报销的内容一般是每天住院房间的费用、住院期间医生治疗费用、利用医院设备费用、手术费用、医药费。为了控制不必要的长期住院，这种保险一般规定保险人只负责所有费用一定的百分比（例如80%）。

另一种是门诊医疗保险，即按照合同约定，针对门诊发生的诊疗和医药费用进行报销。需要消费者注意的是，保险公司通常会针对报销型医疗险设定免赔额。例如合同中规定绝对免赔额为100元，则损失在100元以下，保险公司不予赔；若损失超过100元，对超过的部分给予赔偿。

报销型医疗险根据保险期限又分为一年期和定期两种，各有优缺点。前者投保人可灵活选择投保年份，有较高的财务自由度。但这类产品在承保、续保等方面有诸多规定。例如，对年龄超过40岁的投保人，相比更为年轻者的体检标准会更为严格，而对于超过50岁的投保人几乎都要求体检；

此外，被保险人在年轻时由于身体健康几乎都可续保，但对中老年人、尤其对于多次发病并有理赔记录者，保险公司有可能拒绝续保，也有可能会增加保费。

定额给付型医疗保险是指保险公司按照合同规定的标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险，理赔金额与实际发生的医疗费用无关。

定额给付医疗保险一般在条款中会以补贴或津贴型字样表明，它的特点是赔付的保险金与实际花销没有必然联系。只与你购买的额度有关系，比如购买了的住院补贴是100元/天，那么无论实际生病住院花多少钱，保险公司只负责每天100元的给付，其他概不负责。

⑤ 为什么要在保险公司指定医院才能报销

保险公司为了避免浪费，便于将风险处于可控状态，一般会要求到指定医院才能报销；一般情况下，保险公司指定的医院在当地都属于相对比较正规、管理比较规范的，这既是保护保险公司的利益，同时也是保护了病人的根本利益。

医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院,然后社保部门审核合格后，发给参加医保人员医保卡，凭医保卡到指定的医院去就医，可以按照相关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费。

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

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报销条件：

《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：

1、参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。

2、参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

3、参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。

⑥ 保险公司设定的定点医院有什么用

一般情况下，要求客户到定点医院就诊，除非说意外事故，急于包扎之类的。如果要去非定点医院就诊，那么需事先向保险公司说明，并书面申请。

⑦ 如果居民医保与保险公司医保指定的医院为不同的医院,怎么办

一般保险公司不会只指定一家医院，都是二级以上的医院，只要不是在小诊所看的病，应该有指定到同一家吧

⑧ 保险公司有权限定被保险人就医的医院吗

保险是份合同，在你投保的时候就应该看到有定点医院这样的规定，一般在正式的保险合同上都会有，不是保险公司有没有权利的问题，如果你觉得不合理，你可以在投保时提出，或是不买保险，如果签字了也交钱了也过犹豫期了，你再追究这个，肯定是不占理的，因为合同是双方签定的。
另外，一般保险公司是报急诊的。意外的话是报急诊中包扎缝合的费用。
急病是根据病情来定。

⑨ 没去保险公司定点医院怎么办

定点医疗的目的在于：一是保险公司认可该医疗单位的资质，并对其医疗质量放心，而是认可该医疗单位的费用。如果不在保险公司定点合作医疗单位，有可能造成保险公司对某些费用的认定上有些困难或、这些费用认定的成本或无法认定某些费用，对于这些费用，只要是合理支持且在保险责任范围之内的，一般都会赔付。但是超额或无法认定部分，你又没有合理的证据时，有可能对此部分费用拒赔。