医保基金智能管理

⑴ 按照医保基金管理制度,医保局允许把医保基金借给医院使用吗这样做合理吗

非常不合理，患者能预支医保先看病再交钱吗不足不够的部分吗。

⑵ 医保基金管理问题在哪儿

简介：

今天，审计署网站发布了医疗保险基金审计结果称，从审计情况看，有关部门和单位能够认真执行国家政策法规，医保业务经办和基金管理总体规范，但也发现一些管理不规范问题，以及15.78亿元违法违规问题(约占抽查资金金额的0.46%)。

⑶ 如何加强医疗保险基金的坚督管理

城镇职工医疗保险 ， 新型农村合作医疗 ，城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助 如何加强各制度之间衔接？ (一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础 政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。 (二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。 (三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系 社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。 (四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证 医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。 (五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系 为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

⑷ 您对医保基金监管相关政策措施有哪些意见建议

医保基金监管政策措施应该有三道关设置，基金的收交，交费资金由谁负责管理和支出审核报批。三是监督与督察相配合。这样才能保证医保基金的安全。因为这些钱都是用来看病和救命的，所以国家必须严格管控。谢谢！

⑸ 什么是医保智能审核

医保定点医院是指由社保部门指定的医院,参加社保的人员只能到此类医院就医,否则不能报销医疗费. 医院分为甲类医院和乙类医院.甲类医院又分为一等,二等,三等.

⑹ 国家推广“医保智能监控”，除了大数据控费，其他还有什么手段

“已经用2013年下半年的数据进行过测试，正在走招标流程。”江苏省常州市职工医保基金管理中心主任彭伟中5月底对21世纪经济报道记者表示——按照人社部的有关要求，各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设，时限是2014年底。
这是在医保支付方式改革渐入困境的情况下，人社系统控制医保花费的又一新招。通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。

这一系统建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的分量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。

不过，人社系统的设想还面临医疗机构的强大博弈。整体上处于垄断地位的公立医疗体系不改革，医保能够发挥的作用必将受到限制。

技术倒逼管理

人社部筹划建设基本医保医疗服务监控系统，始于2012年下半年。这一年2月，上海所爆发的“秦岭事件”，以一种非常戏剧化的方式，展现了总额预付制度在实施过程中被扭曲的恶果：不分青红皂白地频频推诿重症患者。

但是医保基金的日益捉襟见肘，又使得控费如箭在弦。彭伟中介绍，常州市城镇职工医保和城镇居民医保共有120万参保者，医保基金年缴费27亿-28亿元，支出在25亿-26亿元，非常接近当年平衡点。而在全国其它地方，近一两年也频频传出医保基金当年“穿底”的消息。

2012年9月，人社部开始部署有关工作，并在2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函［2013］26号），要求各地尽快开展工作。

而以杭州等17个试点为代表，医疗服务监控系统采用专业软件智能审核，不仅能够提高处理批量，更能够做到实时审核——全国医保试点城市江苏镇江的社保中心副主任史晓祥告知21世纪经济报道记者，此前医保尚未能完全做到实时监控。

人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统，还将构建医保的基础信息库，覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础。

该系统还将直接惠及国家力推的大病保险工作。“大病保险（和讯放心保）制度的设计，就需要对基本医保的数据进行非常细化的分段分析。”江苏省太仓市医保结算中心主任钱瑛琦说。

博弈医疗机构

除了前述基础信息库，拟建的基本医保医疗服务监控系统，另一核心内容就是可灵活配置的监控规则库。人社部要求通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。

据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。

但各地对此会有因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。

除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。

据21世纪经济报道记者了解，有的省会统一开发规则库，有的地方则将招标权下放到地方，由政府部门负责采购商业化的嵌入式监控软件。无论哪一种形式，相应的监控规则都被人社系统的医保经办人员视为得力助手。

但外界对此的看法不尽一致。“就江苏一个省，从北到南的用药习惯都不同。”江苏省医药商业协会的负责人表示，规则利用得不好，要么容易引发纠纷，要么会加大医保中心的人工复核工作量。

而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于，有些嵌入式软件能够做到对不合规费用直接扣款不予支付，但医保收入只占我们医院收入的一半还不到。”上海某三甲医院的院方人士说。

长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为，目前在与公立医院的博弈中，医保并不占优势，这不仅体现在经费来源上，更体现在人力资源匹配的悬殊性上，即使有技术手段监控来及时发现某些问题，但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用，需要公立医院自身的改革来配合，也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境，其中涉及医保管理事务社会化委托的问题

⑺ 如何发挥医疗服务智能监控系统在医保控费中的监督作用

国家今年下的任务，各省市都要弄的，今年期国家医保研究会的论文集中有相关内容去找一下，没有电子版的

⑻ 医保智能化监管平台

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。
目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺诈骗保行为的发现和解决。
需要解决的矛盾：
1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。
2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。
3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的骗保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分骗保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。
影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。

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