临沂市大病保险谈判药品管理制度

❶ 国家医保谈判药品目录

8月17日，国家医保局发布2018年抗癌药医保准入专项谈判药品范围的通告，18种抗癌药纳入2018年医保准入谈判范围。
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❷ 36种谈判药品纳入药品目录医保支付标准同步确定

据报道人社部印发《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，将36种谈判药品纳入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称药品目录）乙类范围，并同步确定了这些药品的医保支付标准。人社部要求各省（区、市）要将有关药品纳入药品目录乙类范围，与药品目录一并执行。同时，要加快推进本省（区、市）乙类药品调整工作，尽快发布。各省（区、市）社会保险主管部门不得将有关药品调出目录，也不得调整限定支付范围。

人社部明确，谈判确定的医保支付标准包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用，该支付标准有效期截至2019年12月31日，期满后按照医保药品支付标准有关规定进行调整。有效期内，如有谈判药品的仿制药上市，将根据仿制药价格水平调整该药品的医保支付标准；如出现药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，医保部门可以与企业协商重新制定支付标准。

听起来还是不错的，还是期望快点落到实处，让老百姓早日享受到实惠吧。

❸ 大病医疗卡的相关政策制度

根据国家有关政策规定，以及劳动部关于医疗制度改革的指导思想，结合我省的实际，1987年10月，先在彭县和内江市市中区的国营企业，有领导有组织地开展了以保证基本医疗和加强医疗管理为重点的费用与个人适当挂钩的劳保医疗改革试点。目前改革的试点面已扩大到11个市地州的32个县，2800户企业，120万名职工。1989年开展了解决中小型企业无力承担职工患大病的医疗费用问题的大病医疗费用社会统筹的试点，经过对试点经验的完善推广，现在全省有50个县的3000户企业，15万名在职和离退休职工参加了这项统筹。

一、以保证基本医疗和加强医疗管理为重点的费用与个人适当挂钩的劳保医疗改革的指导思想、主要特点和成效

这一改革的指导思想是：职工医疗费用与个适当挂钩，实行国家企业和个人共同负担的办法；严格劳保医疗管理制度，减少药品和经费的浪费；保证职工基本医疗需求，促进生产的发展。改革办法的主要特点，一是在一个县乃至一个市（地、州）的范围内的所有国营企业中同时进行，形成改革的小气候、杜绝漏洞，防止医疗费向没有实行改革的企业转移。二是将国家、单位对职工的医疗补贴由暗补改为部分明补，同时改革职工门诊定额包干的办法。即企业按本企业职工工资总额11%提取的福利基金，以8%划作职工医疗经费，再将医疗经费的50%由单位掌握统一调剂使用，其余50%按人均计算后再按职工工龄档次的一定比例计算到个人（其档次为工龄在10年以下的为65%，工龄满10年不满20年的为75%，满20年不满25年的为85%，满25年不满30年的为95%，30年以上的为100%）并记入其医疗卡和医疗证作为职工医疗费的补贴，也作为每个职工门诊医疗基数。使医疗费的分配使用上体现公平原则，克服了平均主义，体现了职工个人自身的自我调剂，体现了无病职工调剂有病职工，年轻力壮的职工调剂年老多病的职工，体现了企业内部医疗经费实行统筹使用，职工之间互助互济。三是改革现行的统包办法，实行职工医疗费超支个人少量负担，节约给予部分奖励的办法。医疗费超过定额补贴部分，职工个人负担门诊费用10%，住院个人自负医疗费的5%至15%，床位费个人负担10%至30%，一家有数人在同一单位工作的，医疗费补贴可以合并使用，个人超支部分，先在家庭总的医疗补贴结余数中抵冲，抵冲后如发生超支，个人少量负担；门诊和住院治疗个人负担医疗费的最高限额，一年内在职职工不超过本企业退休职工年平均工资的5%~10%，退休职工不超过本企业退休职工年平均退休费的5%，超过的部分由企业报销。如有结余，年终可按结余部分的50%至70%用现金奖励给本人，其余50%至30%划转下年，由本人继续使用。既体现了国家、单位和个人共同负担医疗费，又考虑了家庭内部医疗费使用的实际情况，杜绝了一人看病全家吃药，医疗费节约共同平分的漏洞。四是对因工负伤、职业病、计划生育手术治疗等特定的严重疾病所用的医药费，其超过医疗费补贴部分，凭据实报实销，对从事井下、高空、高温、有毒有害工种的人员，在医疗费个人负担上给予一定照顾。从而鼓励人们为社会主义事业献身的精神和行为，鼓励人们在特殊的岗位上工作，鼓励实行计划生育。五是严格制度，加强管理。加强对企业医疗单位的管理，加强外诊和转诊管理及医疗费管理。特别是建立职工医疗卡片（由单位管理）和医疗证（由职工保存），职工生病到定点医疗单位、实行双处方，职工凭处方和发票回单位经审查后报销，并在医疗卡片和医疗证上作相同记载，定期或不定期向群众公布。

上述改革措施取得了初步效果。一是既有效地保证了职工的基本医疗，又克服了一些企业单位为了减少医疗费开支不能保证基本医疗的死包干（即将全部医疗费按定额包干给职工个人，超支自理，或采取把门诊医药费全部发给职工包干使用超支自理），改变了把职工医疗变成新的平均主义或不能保证基本医疗影响职工身体健康的作法，解除了职工的后顾之忧，促进了社会的安定和稳定。二是促进了企业建立健全劳保医疗管理制度，杜绝了一些漏洞，较好地克服了药品浪费现象，在一定程度上缓解了医疗费用不合理增长的因素，节约了经费。三是实行职工个人负担少量医疗费用，逐步使职工树立了费用意识，改变了长期形成的劳保医疗看病不掏钱的老观念，使过去拿药不吃药的浪费现象大大减少，节约医药费开支。以西充县为例，实行改革办法后，1990年在职职工医疗费由1989年的月人均14.56元下降到7.87元，退休职工医疗费由1989年月人均16元下降到12元。四是门诊量有较大幅度减少，使企业医务人员有更多的时间、精力学习业务技术，提高医疗服务质量，有利于加强和搞好防病治病工作。

几年来，尽管我们在这项改革中作了不懈的努力，但由于种种原因，尤其是医疗经费严重不足，缺乏综合改革配套措施（诸如价格、药品生产、医院、医疗体制以及医疗质量、医德、医风等），使改革难以深化。

二、大病医疗费用统筹办法及其效果

大病统筹的办法包括统筹的原则、对象、范围和组织，大病医疗基金开支范围、来源、缴纳办法、拨付办法和管理制度八个方面。（1）大病统筹的原则：互助互济，保证基本医疗，以支定筹，略有结余，严格制度，克服浪费。（2）大病统筹的对象和范围：国营企业、实行企业化管理的自收自支的事业单位、县以上城镇集体所有制企业职工（含固定职工、城镇和农民合同制工人）和离退休职工。（3）大病统筹的组织：初期阶段以行业为单位，由行业组织实施：试行一段后，及时扩大到以县为单位，由社会保险机构组织实施。（4）大病医疗基金开支范围：因内脏疾病、恶性肿瘤、严重外伤及女职工计划内生育难产引起的合并症，紧急抢救月连续或一次性就医费用超过300元（或住院治疗超过500元）的症病。（5）大病统筹基金的来源：在职职工从税后留利或福利基金中列支；离退休职工仍在企业的“营业外”项列支。（6）大病统筹基金缴纳的办法：实行以行业为单位统筹的行业、公司所属各独立核算单位及单独开立帐户的各种经济实体，均应于当月10日内按在册人数和离退休职工人数计算应缴大病医疗基金数额，向统筹主管部门一次计缴；实行以县为单位统筹的，大病医疗基金由企业开户银行代为扣缴或委托银行从各单位银行帐户上扣缴。对愈期不缴纳统筹金的，每愈期一日，加收应缴数的1%滞纳金，滞纳金转入职工大病医疗基金。连续3个月无故不缴的，原则上暂停其大病费用支取权。（7）大病统筹基金的拨付办法：大病统筹拨付金额的起点为300元（住院治疗为500元）；超过起点的医药费由大病统筹主管部门按分段计算、累加支付的办法，拨给参加统筹的单位，具有数额是：301（501）元~1000元，统筹基金拨付80%；1001元~1500元拨付85%，1501元~2000元拨付90%，其余的部分的由职工所在单位和职工个人负担：2000元以上按100%拨付。现在的趋势是逐渐采取1001~2000元拨付85%，2000元以上按90%拨付，其余的部分由职工所在单位和职工个人负担。医药费在300元以下部分，以及除大病医疗基金支付外的其余部分由企业负担90%，职工个人负担10%。人工器官、人工关节、心脏起搏器及器官移植的费用负担，按国家（含省）专项规定办理。（8）大病统筹基金的管理。一是职工患病，除需就近急诊（仅限于初诊）外，均应在本单位指定的医院治疗；需转院治疗的，须经会诊并开具证明；转外地治疗应经当地县以上人民医院会诊并开具证明；违反上述规定的医药费，均不属大病统筹范围也不予以报销。二是符合大病统筹范围的医药费开支，由所在单位申请，填报审批并附住院证明、转院证明和医院开出了医疗终结的出院手续以及收据等，交大病统筹费主管部门核准后拨付。三是职工入院治疗预付押金，由所在单位或个人垫付，医疗终结后一并报批，少数确有实际困难的，也可先从大病统筹主管部门借支部分押金，符合规定报销的部分凭据拨付。四是大病统筹范围的起点金额和医药费的分段拨付金额，随国家医药费用调整幅度和实际收支情况一年一定。五是大病统筹基金款项的收缴、拨付，均由统筹办公室与企业财务办理结算手续。六是大病统筹基金由负担统筹的主管部门设立专户存储。专款专用，不得挪用，年终结余部分，划转下年使用。统筹主管部门办理大病医疗基金统筹工作中所需费用，在收缴的统筹基金中提取一定比例作为管理服务费。大病医疗费用实行社会统筹的实践证明，大病医疗费用社会统筹是保障中小型企业，特别是商业、粮食、供销企业职工大病医疗的好办法，深受企业领导和职工的欢迎，收到了较好的效果。一是保证了职工的大病医疗，解除了职工的后顾之忧，有利于调动职工的积极性和促进生产的发展，有利于职工队伍的稳定和社会安定。二是互助互济，解决了中小型企业无力支付大病医疗费用的困难，缓解了企业间医疗费负担不平衡的问题，促进了租赁承包责任制改革的推行。三是为劳保医疗制度改革探索了一条新途径。实行大病医疗费用统筹将少量分散的医疗费集中起来，统一使用，使单个企业承提的风险转由参加统筹单位共同负担；大病医疗费用社会统筹为今后建立医疗保险基金实行医疗费用社会统筹开辟了道路。

从四川省实行大病医疗费用统筹的情况看，要搞好大病医疗费用统筹，具体操作上需做好以下几方面的工作。

首先，必须坚持国家、单位和个人合理负担医疗费的原则。我省已实行大病统筹的地区和单位都体现了这一原则。医疗费实行大病医疗基金负担大部分，企业和个人负担少部分。实行这种办法，即解决了企业和职工的大病、重病费用支付的困难，又改变了过去医疗费全部由国家、企业包下来的弊端，兼顾了三者利益。职工得了大病，能得到及时治疗，保护了劳动力，促进了生产发展。

其次，必须扩大大病统筹的覆盖面，把在职职工、离退休职工一起统起来。在范围上，为便于在企业组织实施，初其阶段，面不易过大，可先在行业内进行，把在职职工、离退休职工均纳入统筹范围，大病统筹的起步，一般以2000人至3000人为宜，并逐步扩大。巩固发展阶段，有条件的县（市、区）逐步由行业过渡到在一个县（市、区）的范围内的各行业统筹。这样不管是在职职工还是退休职工都能保证基本医疗，充分体现社会主义的优越性。

第三，统筹办法要科学合理，易于操作，便于在企业中推开。科学的办法，合理的标准，是保证大病统筹等顺利实施的重要前提。在大病范围上，应将病种和费用结合起来，费用的确定，应以月连续或一次就医的医疗费最低起点门诊为300元以上、住院治疗为500元以上为宜。确定过高，微利亏损企业负担不起，发挥不了社会统筹优越性；确定过低，统筹基金不够支付，企业和个人缴费必然过高。在统筹基金计提标准上，要根据摸底测算，按“以支定筹、略有结余”的原则，在职职工与离退休职工分别计提，一年一定，考虑到离退休职工年老体弱多病，计提标准要高于在职职工。即要考虑能支付大病医疗费用，特别是应付意外风险，又要考虑不要结余经费过多，不给企业增加过多负担。在经费渠道上，在职职工在税后留利或福利基金中列支，离退休职工仍在营业外列支，使基金来源有保证。提倡个人适当缴费但不易过多，要考虑职工的经济和心理承受能力，开始可定为0.5元左右，象征性的缴一点，从心理上适应一下，以后逐步做到适当缴费，以开辟基金来源，培养职工的自我保障意识。在大病费用拨付档次上，要综合考虑小型企业的经济状况和统筹基金的支付能力，分段拨付以2~4个档次为宜，统筹主管部门、企业和职工个人负担比例，要兼顾三者利益，合理确定。

第四、必须提倡个人适当缴费，增强职工的费用意识，减少浪费，抑制过高的医疗消费。目前我省的彭山县、资中县、大竹县、青川县、会理县等，在职职工每月人均缴纳0.5元，部分县退休职工也人均缴纳0.5元，在工资或退休费中扣除。大病医疗基金进而由象征性缴费，发展到适当或少量缴费，这样做体现了医疗社会保险的“味道”，体现了大数法则。另一方面，个人适当缴费逐步使职工树立费用意识，改变长期形成的劳保医疗看病不掏钱的老观念。有利于克服不必要的浪费，使职工感到尽管现在自己出点钱，但不影响生活，而且生了大病有保障，值得。

第五，必须适时扩大社会调剂功能。以行业单位的小范围统筹，是大病统筹初期阶段的一种较好形式，这样做，不影响行业与行业之间的利益分配，便于起步。但是，仍然解决不了行业之间医疗费负担不平衡状况，保障能力有限，稳定性较差。因此，应由行业统筹逐步向以县为单位统筹，由社会保险机构管理过渡，这是医疗社会保险的客观要求，是医疗社会统筹由低级向高级发展的必然趋势，最终使所有职工都能保证基本医疗。只有这样，才能增强调剂功能，缓解企业间、行业间某一个时期或某一段时间因医疗费用骤增骤减造成的费用负担畸轻畸轻的矛盾，增强承担风险的能力。把单位较少分散的资金集中起来统一使用，又体现了无病或少病单位职工，调剂给有病单位职工，向社会化方向迈进。

第六，必须大力加强和改善管理服务工作，尽快提高社会化管理程度。大病统筹由1989年以行业单位负责资金的征集、支付和管理，到1990年下半年逐步由行业统筹发展到以县为单位、各行业参加的、由社会保险机构直接负责管理的大病统筹，提高了社会化管理的程度。这是医疗社会保险的发展方向。这既减轻了企业财务人员的工作时，又能使企业领导集中精力和时间搞好生产经营。 ……

❹ 浙江省大病保险特殊用药谈判结果是如何进入大病保险的

在大病用药名单里的可以报销，和其他的医保药品一样