社会医疗保险基金管理下载

A. 社会医疗保险

第一条为规范我市社会医疗保险现金报销，保障参保人医疗保险待遇的及时偿付，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本办法。

第二条参保人就医时发生的符合《办法》第七十八条规定的医疗费用，属于基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险基金支付范围的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销。

第三条参保人应在医疗费用发生之日起12个月内（住院从出院日起算）内办理申请报销手续，逾期不予报销。

第四条参保人申请医疗费用报销时应提供以下资料：

（一）《办法》）第八十一条规定的资料；

（二）参保人存折（深圳开户的中行、工行、建行、农行活期存折，验原件交复印件）；

（三）生育医疗保险参保人同时提供结婚证、户口本、计生证或计生证明，报销分娩费用还应提供婴儿出生证，报销计划生育手术费用还应提供节育手术证。

第五条参保人发生的符合现金报销规定的医疗费用，按下列方式申请报销：

（一）在职参保人，可由本人或由单位经办人统一到所属社会保险机构办理申请报销手续；

（二）离退休人员可到所属社会保险机构办理申请报销手续，也可按规定委托社区工作站办理相关报销手续。

（三）其他参保人直接到所属社会保险机构办理申请报销手续。

第六条 社会保险机构按以下程序办理参保人的医疗费用报销：

（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日决定受理并发放《受理通知书》；

（三）自受理之日起20个工作日内完成审核报销，对报销情况复杂或特殊情况下，可延期10个工作日作出审核报销，并在作出审核报销之日起5个工作日内送达。

第七条 参保人市外就医符合深圳市社会医疗保险有关规定的，其在医疗保险基金支付范围内的医疗费用审核报销不得高于本市医疗服务的收费标准及市级医院偿付标准偿付报销；低于本市医疗服务的收费标准市级医院偿付标准的医疗费用，按实际所发生的医疗费用审核报销。

参保人自行到市外就医的医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，其审核报销按《办法》第六十二条规定处理。

参保人发生的医疗费用，超出基本医疗保险和地方补充医疗保险最高支付限额的，不予报销。

第八条参保人申请报销的医疗费用，属医疗保险统筹基金支付的，审核之后其费用直接支付给本人；属个人账户支付的，从个人账户中扣除。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市社会保险机构将对数额较大的市外就医的医疗费用、参保人申请材料中涉嫌做假、申请内容中需要甄别的情况进行查证。纳入查证范围的医疗费用时限为截止查证之日的60天内。经查证后，申报的医疗费用符合医疗保险基金支付规定的，按现金报销费用审核办法予以报销；不符合医疗保险基金支付规定的，不予报销，退回申请材料。参保人应协助社会保险机构进行调查。

第十条 申请医疗费用报销的参保单位或参保人涉嫌骗取医疗保险基金的，按《办法》相关规定处理。

第十一条参保人就医先行支付现金，符合到定点医疗机构申请报销医疗费用情形的，其医疗费用报销程序参照本办法执行。

第十二条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》（深社保发〔2003〕77号）自本办法实施之日起废止。

B. 社会医疗保险基金的核算科目

社会医疗保险和社会保险属于什么会计科目 社会医疗保险和社会保险一般统一做到"管理费用-社保基金”中 根据新会计准则的规定，支付时先在“应付职工薪酬—保险费”科目下核算。 借：应付职工薪酬—保险费 贷：银行存款。

C. 缴纳社会保险费申报表下载

社会基本医疗是整合了城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗体系，由市人民政府组织与实施，实行统一制度、统一政策、统一管理的基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险(以下称职工医保和居民医保)。
（一）职工医保是政府强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下统称用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工(含退休人员)参加职工医保。灵活就业人员、社会申办退休人员以及在本市办理就业登记的港、澳、台人员，均可参加职工医保
（二）居民医保是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。包括：
1、除按规定应参加职工医保之外的本市户籍（包括城镇和农村户籍，下同）居民；
2、在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制学生和非在职研究生。
3、因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工。
参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇
职工医保的缴费标准是多少？
职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助。按以下规定缴纳医保费：
（一）机关、事业单位、社会团体的所有职工和30周岁(含30周岁)以上的企业职工、民办非企业单位职工及个体工商户必须参加综合基本医疗保险。其医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按参加综合基本医疗保险职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资（下称全市上年度社平工资）60%的，按全市上年度社平工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度社平工资300%的，高出部分不计征职工医保费。
企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁以下的职工,可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加住院基本医疗保险的，其医保费由用人单位按全市上年度社平工资的2%缴纳，职工个人不缴费。
灵活就业人员选择参加职工医保的，可以选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加综合基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的8.5%按月缴纳；参加住院基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的2%按月缴纳。
（二）所有参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，缴纳补充医疗保险费。用人单位（含灵活就业人员）应按全市上年度社平工资的1%按月缴纳。
退休职工参加职工医保是怎样规定的？
参加职工医保的退休人员，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。
（一）一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)缴纳10周年的职工医保费。
（二）逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)逐月缴纳，直至退休人员死亡。
（三）社会申办退休人员参加职工医保的，可按第(一)、(二)项规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。
退休时办理了逐月缴费的参保职工，如需改为一次性趸缴，其退休后的职工医保缴费年限计算为一次性趸缴的缴费年限。
居民医保的缴费标准是多少？
居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，可根据家庭实际选择以下缴费标准：A档：每人每年20元；B档：每人每年30元；C档：每人每年120元；
享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”（城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）、经市、县(区)人民政府确认的其他特殊困难居民及各类一级和二级残疾居民随家庭一起参加居民C档，个人缴费部分由所在县（区）财政承担。
中央、省、市、县(区)财政对居民医保的补助资金直接纳入居民医保基金。其中市财政每人每年补助20元，县财政每人每年补助15元。
如何参加社会基本医疗保险？
（一）参保职工(含灵活就业人员参加职工医保)由单位统一到经营地或工商登记地的地税及社保经办机构办理缴费及参保登记，并按规定每月到地税部门申报缴纳职工医保费。
（二）参保居民以家庭为参保单位，同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保；居民医保费按自然年度缴交。
1、村民委员会负责为本辖区内居民办理参保，应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，村民委员会代收医保费。居民以家庭为单位参保时，应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。
2、特困群众参加居民医保(参加C档)时，应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明（只限各类残疾一级和二级人员）随家庭一起参加居民医保。
参保后怎样缴费？
（一）职工医保费由地税部门负责征收；个人缴费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
（二）居民医保费由社保经办机构负责征收。
由村民委员会代办参保缴费的，在办理参保登记手续后，村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。
居民以家庭为单位办理参保缴费的，居民凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证，到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。
社保经办机构或社保所应为参保缴费的参保居民，以户为单位出具参保证明。
参加居民医保的，应在每年的9月1日起至12月31日止，缴纳下一年度的医保费；资料有变更的，应在办理资料变更手续后，缴纳医保费。
在本年度内新增的参保居民，应缴纳当年的医保费。
原参加城镇居民基本医疗保险的怎样缴费？
原参加城镇居民医保的，自2009年7月1日起至9月30日止，按本人选定的缴费档次，一次性缴纳2009年7月1日至2010年12月31日的居民医保费（即1年半的医保费：A档30元、B档45元、C档180元）。自2011年起再按自然年度缴纳居民医保费(A档20元、B档30元、C档120元)。
参保人缴费后什么时间开始享受医保待遇？
参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按规定享受医保待遇。
参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。
参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。
参保后变更资料有哪些规定？
参保人有下列情况之一的，应及时到参保地地税部门、社保经办机构或社保所办理变更手续：
（一）参加职工医保的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，用人单位应在职工办理解除劳动关系后的20个工作日内，到地税部门及社保经办机构办理终止医疗保险关系相关手续。
（二）参加居民医保的居民实现就业后参加职工医保或以灵活就业人员身份参加职工医保的，应在办理职工医保前，到参保地社保经办机构或社保所办理居民医保停保手续，所缴的居民医保费不予退还。
（三）参加职工医保或居民医保后应征入伍的，用人单位或家庭成员应在20个工作日内，凭当地政府征兵办发出的《入伍通知书》到户籍所在地地税部门及社保经办机构(或社保所)办理停保手续。退伍复转军人新的续（参）保时间，从批准退出现役的时间开始计算。退伍复转军人在批准退出现役后3个月内办理续（参）保缴费手续的，其服现役时间视为职工医保或居民医保的连续缴费时间。超过3个月后再办理续（参）保的，视为新参保，其服役时间不计算为连续缴费时间。
（四）参加居民医保的家庭需改变缴费档次的，应在9至12月份到当地村民委员会、社保所或社保经办机构办理下一年度缴费资料变更手续。
怎样选定普通门诊医疗机构？
参保人需在2009年7月至9月，按就近原则选择一家乡镇卫生院(含行政村卫生站)或社区卫生服务中心(统称为基层卫生服务机构)，参保职工可任选一家定点医院，作为本人的门诊首诊医疗机构(下称门诊定点机构)，自2009年10月1日起按规定享受门诊待遇。参保人选定门诊定点机构后，由用人单位或个人到社保经办机构或社保所登记；也可由本人到选定的定点机构登记，并填写《惠州市门诊基本医疗保险登记表》。
医疗保险待遇怎样？
(一)门诊待遇
1、参加居民医疗保险A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为200元；单次门诊费用支付比例为35%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为25%；每次支付限额为12元。
2、参加居民医疗保险B档的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为40%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%；每次支付限额为20元。
3、参加居民医疗保险C档的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为50%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%；每次支付限额为60元。
4、参加职工医疗保险的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；在基层卫生服务机构、二级、三级医院就医的，单次门诊费用医疗保险基金支付比例分别为75%、50%、40%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为120元。
（二）住院待遇
参保人因病发生符合规定的住院费用（含参加居民医疗保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同），在起付标准以上的部分，由医疗保险基金按规定支付。起付标准按医院等级确定，一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。
1、参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的基本医疗费用，职工医疗保险基金支付的比例为：在职职工90%，退休职工95%。未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，基金支付比例为75%。到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的，基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的，其住院发生的基本医疗费用，基金支付比例统一为60%。参保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后，超过职工医疗保险基金最高支付限额的部分，由补充医疗保险基金支付90%，个人自付10%。
2、参保居民因病住院，发生符合规定的住院基本医疗费用，居民医疗保险基金支付标准为：⑴、参加A档的，一级医院75%，二级医院55%，三级医院40%。⑵、参加B档的，一级医院80%，二级医院60%，三级医院45%。⑶、参加C档的，一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。⑷、办理转院手续(含急诊)的参保居民到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同级医院标准执行；未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医疗保险基金支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生除外）。
(三)特定门诊
共有19个病种，根据缴费标准的不同，享受相应的待遇。
(四)医保救助
参保人年度内因病住院，个人自付费用(不含特定门诊费用)达到以下标准时，可以申请医保救助。
1、参保职工年度内个人自付费用累计达到5000元（含5000元）以上至10000元（含10000元）的，支付比例为40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。
2、参保居民年度内个人自付费用累计达到3000元（含3000元）以上至10000元（含10000元）的，支付比例为40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。
门诊就医有哪些规定，医疗费用怎样报销？
参保人应在选定的门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，出示本人参保证明，要核对无误后办理就医手续。
本人在选定门诊医疗机构就医的只需支付本人应付的部分，其余由医保基金按规定支付。经转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单、门诊转诊的还需提供转诊证明和本人身份证复印件(核对原件)等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。
住院有哪些规定，医疗费用怎样报销？
参保人因病在本市行政区域内就医的，应出示本人参保证明，在核对无误后办理就医手续。按下列方式结算医疗费用。
（一）在本市行政区域内与社保经办机构电脑联网的定点医疗机构就医的，个人只需支付个人支付部分；属于医保基金支付的部分，由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。
（二）在本市行政区域内未与社保经办机构电脑联网或在本市行政区域外医疗机构住院(含急诊)的，医疗费用先由个人垫付，在本次医疗终结后60日内凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、银行帐号和本人身份证复印件（本人无身份证的提供户口簿，转院的需提供转院手续、异地就读的学生需提供学校证明）等资料，到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
（三）参保居民因符合计划生育规定生育或终止妊娠在定点医疗机构住院的，其家属应在参保人住院的7日内携带产妇《身份证》、《结婚证》、有效的计划生育证明以及主诊医生签署的《惠州市居民基本医疗保险生育待遇申报表》到参保地社保经办机构或社保所申报，医院凭当地社保经办机构确认的《惠州市居民基本医疗保险生育待遇申报表》按规定结算。在本市行政区域外生育的需同时按本条第二项的规定执行。
（四）参保人在本市行政区域内因病住院，在办理出院手续时，其本人或家属应在《惠州市社会基本医疗保险住院费用结算单》上签名认可。对有争议的医疗费用，参保人有权向医院查询有关明细项目。
十五、异地就医有哪些规定？
异地就读的学生和异地居住或工作(连续一年以上)的参保人应办理异地就医登记手续。
（一）异地居住和工作的需提供当地社区居委会或村民委员会的证明。异地就读的学生只需凭就读学校的录取通知书或就读学校的其他有效证明（含证件），到参保地社保经办机构或社保所办理登记备案手续。
（二）参保人到参保地社保经办机构或社保所领取《惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份，并选择1至2家居住地基本医疗保险定点医疗机构（当地未实行基本医疗保险制度的，需选择公立医疗机构），经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构的等级）确认后，交参保地社保经办机构备案。
（三）参保人在选定的医疗机构就医，及因病情需要由选定医疗机构办理转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，按本市行政区域内的同级定点医疗机构标准执行。未办理转院自行到非选定医疗机构住院的，按住院有关规定执行。
（四）办理异地就医手续的，门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用(含参保职工的个人帐户)一性划入本人的金融帐户。即：参加职工医保的每人每年156元(每月13元)，参加居民医保A档的每人每年20元、B档的每人每年30元、C档的每人每年100元。
怎样办理异地就医的报销？
（一）异地急诊住院的医疗费用报销办法。
参保人在本市行政区域外的医疗机构发生急诊住院的，费用先由本人垫付，出院后60天内凭疾病诊断证明书、有效费用票据、治疗费用清单、出院小结复印件、银行帐号复印件和身份证复印件（或户口本复印件）到所属的社会医疗保险经办机构或社会医疗保险经办机构委托的医疗机构办理报销手续。在本市行政区域外生育的按此办法执行，还需提供身份证明、《结婚证》、有效的计划生育证明等。起付标准按本市行政区域内同级医院等级确定。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行,起付标准内的医疗费用由参保人自负。参保人不能按上述要求提供报销资料的，社会保险经办机构不予受理。参保人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其费用标准按我市医疗收费标准计算。
市外急诊住院的因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理报销手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。
（二）异地定点住院的医疗费用报销办法。
1、已办理异地就医登记手续的参保人，其个人帐户和门诊统筹金额每年按规定划转本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补；
2、参保人到选定的医院住院时，费用先由本人垫付，出院后60天内凭疾病诊断证明书、有效费用票据、治疗费用清单、银行帐号复印件和身份证复印件或户口本复印件到当地的社会医疗保险经办机构或社会医疗保险经办机构委托的医疗机构办理报销手续。起付标准按市内同级医院的标准执行，基本医疗保险统筹基金最高支付限额按我市标准执行。
怎样申请医疗保险救助？
参保人应在第二年6月份前，当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险救助申请表》(一式两份)经社保经办机构进行核准后，在30个工作日内将医保救助金划入申请人金融帐户。申请截止时间为第二年12月31日。
十八、参保职工的个人帐户的划入标准及使用范围有什么规定？
参加综合基本医疗保险的参保人，建立个人账户。
（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按比例划入的单位缴费部分组成。具体划入标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入；退休人员按本人缴费工资（一次性趸缴的按全市全市上年度社平工资）的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费，全部划入本人的个人账户。
（二）个人账户可用于支付参保职工配偶、父母或子女在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合政策规定的药品费用；预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）健康体检的费用。
（三）参保职工死亡或异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人帐户每年以现金形式划入本人金融帐户。
办理特定门诊有哪些规定？
（一）参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，方可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊费用和住院医疗费用的职工医保统筹基金最高支付限额分别计算。
（二）参保居民从参保缴费次月起，可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金最高支付限额累计计算，超过当年居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付当年的医疗费。且只能在本市行政区域内的定点医疗机构就医。
（三）参保人办理特定门诊，经社保经办机构指定的定点医疗机构审核相关资料后，凭经办机构指定的定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理特定门诊。参保人根据参保方式和缴费标准，享受不同的特定门诊待遇。
参保人患门诊特定病种符合规定的，可申请办理特定门诊。参保人应凭社保经办机构指定的定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》和相关资料到当地社保经办机构办理手续。社保经办机构指定办理特定门诊申请的定点医疗机构，应严格执行劳动保障行政部门和社保经办机构关于特定门诊的有关规定，不得为不符合规定条件的参保人开具相关的证明材料。
申请特定门诊得到批准后，参保人方可到指定的定点机构就诊、购药。
参保人转换医保险种后，特定门诊待遇按新参加的医保险种规定执行。
属下列情况的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）到本市非定点医疗机构(急诊除外)、零售药店就诊购药的；
（二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤，斗殴，酗酒，无证驾驶机动车辆、船舶、航空器及属于他方责任的意外伤害；
（三）因工伤、生育（不含居民医疗保险）、医疗事故发生的医疗费用；
（四）施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用；
（五）预防保健、疗养费用；
（六）因公或因私出国及赴港、澳、台、地区期间所发生的医疗费用；
（七）按照国家和省、市有关规定不得由医疗保险基金支付的其他费用。
意外伤害有哪些规定
意外伤害有下列情形之一的，医保基金应予以支付：
（一）已方责任（不含工伤、自杀、自残、酗酒、交通事故及由此造成的伤害和其他违法行为造成的伤害）；
（二）三个月后经公安部门处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的；
二十二、本市行政区域内具有转院资格的定点医院有哪些？
惠州市中心医院；惠州市中医院；惠州市第三人民医院(原惠州市人民医院)；博罗县人民医院；龙门县人民医院、惠东县人民医院；惠阳区人民医院。

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D. 社会医疗保险基金具有以下哪些特点

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

E. 现在基本医疗保险实行什么基金管理模式

基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。

地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

F. 社会保险基金管理及社会保险的主要内容

一、社会保险基金管理
社会保险基金管理的主体
社会保险基金管理体制往往与一国的社会保险组织机构有关。咨询，一七零九零三零五四一八,主要包括社会保险基金公共管理制度和将个人账户制度上的基金交由市场主体管理的做法。
社会保险基金投资运营的管理
1.关于投资的安全性
2.关于投资的收益性
3.关于投资的流动性
4.关于投资的社会经济效益性
社会保险基金管理的变化及其原因
从20世纪80年代起，社会保险基金的管理方面出现了一些新的变化。这些变化是：一些国家的社会保险基金对私人基金管理公司开放;另外在投资模式方面，不少国家进行多样化投资，在基金的安全性与收益性之间探索一个平衡点。
社会保险基金管理方面发生变化的主要原因有二：第一，社会保险制度本身的要求。第二，人们对社会保险基金的经济贡献有了新的认识。
二、社会保险的主要内容
1、养老保险
养老保险是劳动者在达到法定退休年龄退休后，从政府和社会得到一定的经济补偿物质帮助和服务的一项社会保险制度。
国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他城镇企业及其职工，实行企业化管理的事业单位及其职工必须参加基本养老保险。
新的参统单位(指各类企业)单位缴费费率确定为10%，个人缴费费率确定为8%，个体工商户及其雇工，灵活就业人员及以个人形式参保的其他各类人员，根据缴费年限实行的是差别费率。参加基本养老保险的个人劳动者，缴费基数在规定范围内可高可低，多交多受益。职工按月领取养老金必须是达到法定退休年龄，并且已经办理退休手续;所在单位和个人依法参加了养老保险并履行了养老保险的缴费义务;个人缴费至少满15年。
中国的企业职工法定退休年龄为：男职工60岁;从事管理和科研工作的女干部55岁，女职工50岁。基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成，职工达到法定退休年龄且个人缴费满15年的，基础养老金月标准为省(自治区、直辖市)或市(地)上年度职工月平均工资的20%。个人账户养老金由个人账户基金支付，月发放标准根据本人账户储存额除以120。个人账户基金用完后，由社会统筹基金支付。[6]
2、医疗保险
城镇职工基本医疗保险制度，是根据财政、企业和个人的承受能力所建立的保障职工基本医疗需求的社会保险制度。所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业和私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗保险社会统筹基金和个人账户构成。基本医疗保险费由用人单位和职工个人账户构成。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，其中：单位按8%比例缴纳，个人缴纳2%。用人单位所缴纳的医疗保险费一部分用于建立基本医疗保险社会统筹基金，这部分基金主要用于支付参保职工住院和特殊慢性病门诊及抢救、急救。发生的基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下符合规定的医疗费，其中个人也要按规定负担一定比例的费用。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医购药符合规定的费用，个人账户资金用完或不足部分，由参保人员个人用现金支付，个人账户可以结转使用和依法继承。参保职工因病住院先自付住院起付额，再进入统筹基金和职工个人共付段。
参加基本医疗保险的单位及个人，必须同时参加大额医疗保险，并按规定按时足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗保险费，才能享受医疗保险的相关待遇。
3、工伤保险
工伤保险也称职业伤害保险。劳动者由于工作原因并在工作过程中受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家和社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要物质帮助。工伤保险费由用人单位缴纳，对于工伤事故发生率较高的行业工伤保险费的征收费率高于一般标准，一方面是为了保障这些行业的职工发生工伤时，工伤保险基金可以足额支付工伤职工的工伤保险待遇;另一方面，是通过高费率征收，使企业有风险意识，加强工伤预防工作使伤亡事故率降低。
职工上了工伤保险后，职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。另外，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金中支付。工伤参保职工的工伤医疗费一至四级工伤人员伤残津贴、一次性伤残补助金、生活护理费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、辅助器具等、工伤康复费、劳动能力鉴定费都应从工伤保险基金中支付。
4、失业保险
失业保险是国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。
各类企业及其职工、事业单位及其职工、社会团体及其职工、民办非企业单位及其职工，国家机关与之建立劳动合同关系的职工都应办理失业保险。失业保险基金主要是用于保障失业人员的基本生活。城镇企业、事业单位、社会团体和民办非企业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费，其职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。无固定工资额的单位以统筹地区上年度社会平均工资为基数缴纳失业保险费。单位招用农牧民合同制工人本人不缴纳失业保险费。
当前中国失业保险参保职工的范围包括：在岗职工;停薪留职、请长假、外借外聘、内退等在册不在岗职工;进入再就业服务中心的下岗职工;其它与本单位建立劳动关系的职工(包括建立劳动关系的临时工和农村用工)。城镇企业事业单位失业人员按照有关规定具备以下条件的失业职工可享受失业保险待遇：按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的，其次不是因本人意愿中断就业的，还有已经办理失业登记，并有求职要求的。
5、生育保险
生育保险是针对生育行为的生理特点，根据法律规定，在职女性因生育子女而导致劳动者暂时中断工作、失去正常收入来源时，由国家或社会提供的物质帮助。生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗服务两项内容。生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费及其利息以及滞纳金组成。女职工产假期间的生育津贴、生育发生的医疗费用、职工计划生育手术费用及国家规定的与生育保险有关的其他费用都应该从生育保险基金中支出。
所有用人单位(包括各类机关、社会团体、企业、事业、民办非企业单位)及其职工都要参加生育保险。生育保险由用人单位统一缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。生育保险费由用人单位按照本单位上年度职工工资总额的0.7%缴纳。享受生育保险待遇的职工，必须符合以下三个条件：用人单位参加生育保险在6个月以上，并按时足额缴纳了生育保险费;计划生育政策有关规定生育或流产的;在本市城镇生育保险定点医疗服务机构，或经批准转入有产科医疗服务机构生产或流产的(包括自然流产和人工流产)。

G. 医疗保险基金的财政管理

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入手，抓好五个环节：
一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；
二要抓社会保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；
三要抓基本医疗保险基金的安全和完整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；
四要抓基本医疗保险的行政监督和审计，各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；
五要抓基本医疗保险基金的社会监督，统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

H. 如何理解社会医疗保险基金实现专款专用,收支两条线

社会保险基金收支两条线管理是通过在国有商业银行开 设的基金收入户、基金支出户和基金财政专户来实现的。在财务 制度中，对这三个户的设立、用途及相互关系作了明确规定。各级 人力资源与社会保障部门和社会保险经办机构要严格执行，凡是 没有将基金纳入社会保障财政专户的地区，必须立即纳入财政专 户，否则将按违纪违规处理。《社会保险基金财务制度》（财社字 〔1999〕60号）规定，社会保险基金纳入单独的社会保障基金财政 专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个 人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。社会保险基金的 征缴收入，全部存在社会保障基金财政专户。在社会保险项目支 出时，由社会保险经办机构提出支付计划，经财政部门审核后，将 所需社会保险基金由财政专户划拨到社会保险经办部门开设的社 会保险基金（支出）专户，由社会保险经办机构组织发放。

I. 基本医疗保险基金是群众的保命钱,在基金管理全过程中,必须贯彻保证基金什么样

基本医疗保险基金是群众的保命钱,在基金管理全过程中,必须贯彻保证基金安全性，开放性，配置的合理性的基本理念。