健康保险管理办法实施细则

1. 解读《健康险管理办法》

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报讯（记者温跃）新年伊始，在山东保险市场返还型健康险正式谢幕。与此同时，山东各相关保险公司新版健康险争相亮相。在济南，平安人寿、长城人寿、太平洋人寿等山东分支机构已正式推出新产品。
据了解，目前推出的新健康险产品设计都走市场细分路线，根据客户不同需求进行产品精准定位，特别是在提升重疾保障专业化水平以及产品的人性化等方面都有不错表现。
据山东保险业内人士介绍，对一般收入的家庭，在人身风险保障上，最重要的是考虑大病治疗引起的家庭财务危机，因此重疾险一直以来被认为是最应该买的保险产品。通常人们总希望保障特定疾病的种类越多越好，这必然会导致费率的增加，可能多花了钱，扩大了保障范围，却削弱了保障的力度。新版健康险则更加细分，更加人性化。例如，一款新产品针对重大疾病中发病率和治疗费用比较高的三类疾病：恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞，为需要的客户提供最长40年、最高20万元的保险金，一经确诊，即刻赔付。区别于传统健康险，客户省去了体检的麻烦，并且等待期只有90天，简便、快捷的特点适合任何客户。
此外，组合型产品也是不少保险公司选择的创新方式。长城保险新推出的一款年金主险和重疾附加险组合，客户从建立专用账户的第二个周年末，每年可以固定享受一笔年金，若当年不用，可在账户中自动复利累计，客户可以在需要的时候随时支取。客户可以自由选择账户期限，年金主险的满期账户资金一次性高额返还。还可以根据自己的年龄和家庭实际情况选择投保期限。太平洋人寿的一款保险产品涵盖了专业理财、意外伤害保障、重大疾病保障在内的三重功能。
新的健康险产品延长了保障期，有一款产品可以根据自己的意愿，特定疾病的保障10年一延续，最高可保障到80周岁，充分考虑到了关爱老年人的社会责任。
保险专家认为，2007年随着《健康保险管理办法》的正式实施，健康险开始走上专业化经营的道路。而随着重大疾病保险的疾病定义的公布，保险术语行业标准的出台，保险条款通俗化的工作的进行，以后新的健康险产品将会不断推出，消费者今后的选择余地将更大。

2. 健康保险管理办法的产品管理

第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。
第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。
第十四条 长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。
医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。
第十五条 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。
第十六条 短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。
费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。
第十七条 保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第十八条 短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。
产品参数是指，保险产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。
第十九条 保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，应当根据产品参数调整办法计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案。
第二十条 含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。
含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。
保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。
第二十一条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
第二十二条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
第二十三条 保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。
保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
第二十四条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。

3. 健康保险管理办法的法律责任

第四十四条 保险公司违反本办法第八条规定的，由中国保监会责令保险公司限期改正；逾期不改正的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款。
第四十五条 保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。
第四十六条 保险公司违反本办法第二十四条规定，可能危害保险公司偿付能力的，由中国保监会责令停止销售该产品。
第四十七条 保险公司违反本办法有关销售管理规定的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。
第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的，由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚。
第四十九条 保险公司分支机构违反本办法第四十三条规定办理健康保险再保险业务的，由中国保监会处以3万元以下罚款，并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。

4. 成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则

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成都市人民政府令
第l54号
《成都市城镇职工基本医疗保险办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。
市长葛红林
二零零八年十一月十八日
成都市劳动和社会保障局关于执行市政府154和155号令有关问题的复函
成劳社函〔2009〕40号
成都市医疗保险管理局：
你局《关于执行市政府令第154、155号有关问题的请示》（成医报[2009]9号）收悉。对你们所提出的问题，经研究现答复如下：
第一部分成都市城镇职工基本医疗保险
一、《办法》第六条所指的个体参保人员，包括无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员和按省、市政府文件规定，以个体身份参加城镇职工基本医疗保险的其他人员。
二、《办法》第十条第六款“入院前3日内”是指办理住院手续的前3日。例如：李某5号办理入院手续，在2号至5号这个期间，在办理入院手续的医院发生的门诊阳性特殊检查费（以发票记载时间为准）纳入统筹基金报销。
三、《办法》第十条第六款“特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查等诊疗设备检查。
四、《办法》第十三条第二项“实施单项价格在1000元以上手术费“，仅指手术项目本身，不包含麻醉、材料、护理、监测等相关费用。
五、《办法》第十六条第一款规定的连续不间断缴费，是指在2009年1月前，已在单位和有雇工的个体工商户参加本市基本医疗保险的人员，从2009年1月1日起缴纳基本医疗保险费不得间断。如有中断，按《办法》第十八条规定处理。
六、《办法》十六条第二款中表述的“以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险”，是指与原单位解除劳动关系后，应在4个月内以个体身份接续医疗保险。连续不间断缴费时间是指2001年1月1日前因破产、改制或机构改革等原因离开单位的人员，从2001年1月1日起至达到法定退休年龄不间断缴纳基本医疗保险费；2001年1月1日后因破产、改制或机构改革等原因离开单位的人员，从与单位解除劳动关系之日起至达到法定退休年龄应不间断缴纳基本医疗保险费，如有中断应予以补缴。
七、2009年1月1日后，成都市行政区域内因土地被依法征用并进行非农业人口登记的人员，征地部门一次性为其缴纳的基本医疗保险费年限，缴费时间从征地补偿安置方案批准之日往前计算。计算出的时间在2009年1月以前的，视为本办法实施前参保，反之则是办法实施后参保。例：张某2016年土地被依法征用并进行非农业人口登记，征地部门一次性为其缴纳基本医疗保险费10年，即2016-10=2006年，张某属于本《办法》实施前参保。
八、为确保我市退休人员的门诊医疗待遇不降低，经研究决定，《实施细则》第八条的规定停止执行。从2009年1月1日起，本市退休人员医疗保险个人账户的划拨，严格按照市政府154号令的规定划入。机关、事业单位申报退休人员的个人账户金时，需提供有人事局签章的退休人员退休金审批表，养老关系在省上的，需提供经省社保经办部门确认的退休人员养老金发放证明。
九、精神类疾病初次申请门诊特殊疾病，需提供本市基本医疗保险定点的精神病专科医院或二级甲等以上综合医院精神病专科出具的疾病诊断证明。
十、办理了异地就医的参保人员，在本市发生的住院医疗费可按规定在统筹基金中报销。
十一、随军家属医疗保险关系衔接按《办法》第十九条规定办理。
第二部分成都市城乡居民基本医疗保险
一、城乡居民外出务工因工负伤发生的医疗费用，按《工伤保险条例》有关规定执行。不孕不育治疗发生的医疗费用，不属于基本医疗保险的报销范围，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
二、2009年1月1日以前已参加本市补充医疗保险且保险关系未中断的城乡居民，可按规定继续参加补充医疗保险；2009年1月1日后未参加过本市补充医疗保险的城乡居民，暂停购买补充医疗保险。
三、成都市劳动保障局批准的纳入基本医疗保险报销范围的医院制剂，适用于该院医疗保险业务范围的所有服务对象。
四、参加城乡居民基本医疗保险的人员，在生育期间发生的生育并发症，住院医疗费按城乡居民基本医疗保险规定，在基金中按规定报销。
五、按成都市人民政府134号令参保的城镇居民，可转入城镇职工基本医疗保险，缴费年限合并计算；也可转入城乡居民基本医疗保险。待遇有效期在2009年1月1日以后的，有效期延至2009年12月31日。报销待遇按照《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十三条第三档享受医疗保险待遇，但不享受门诊补贴。
六、非本市户籍参加本市城乡居民基本医疗保险的在校中、小学生，寒、暑假期间回原籍在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费，纳入城乡居民基本医疗保险基金报销。
七、新出生婴儿入户就可以参加本市城乡居民基本医疗保险，可不受满月限制。
二OO九年四月十五日

5. 健康保险管理办法的精算要求

第三十五条 经营健康保险业务的保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告，其中应当详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第三十六条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的，应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。
第三十七条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付，保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。
保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。
保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10%提取已发生未报案未决赔款准备金。
第三十八条 对短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。
短期健康保险提取未到期责任准备金，应当采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；
（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；
（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。
第三十九条 短期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大者：
（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；
（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。
未到期责任准备金不足的，应当提取保费不足准备金，用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额。
第四十条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。
第四十一条 保险公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提取结果。

6. 健康保险管理办法的介绍

《健康保险管理办法》已经2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2006年9月1日起施行。

7. 健康保险管理办法的总则

本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。
前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。 保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：
（一）建立健康保险业务单独核算制度；
（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；
（四）建立健康保险数据管理制度；
（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；
（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；
（七）中国保监会规定的其他条件。 保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。 保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。

8. 济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则

济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法济南市人民政府令第201号《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。市长谢玉堂二〇〇二年十月十四日

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9. 健康保险管理办法的再保险管理

第四十二条 保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守《保险法》和《再保险业务管理规定》等有关规定。
第四十三条 除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外，保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。

10. 健康保险管理办法的销售管理

第二十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。
第二十六条 保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：
（一）在医疗机构场所内销售健康保险产品；
（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。
第二十七条 保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：
（一）保险责任；
（二）责任免除；
（三）保险责任等待期；
（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；
（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；
（六）理赔程序以及理赔文件要求；
（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；
（八）中国保监会规定的其他告知事项。
第二十八条 保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。
投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。
第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。
保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
第三十条 保险公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务。
保险公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被保险人。
第三十一条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
第三十二条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。
保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
第三十三条 保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。
第三十四条 投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。