自治区医疗保障基金管理办法

1. 我国基本医疗保障包括哪些制度内容

1)建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
2)覆盖范围和缴费办法：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费费一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划人个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
4)妥善解决有关人员的医疗待遇：规定离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决;退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费;国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策;允许建立企业补充医疗保险;国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

2. 新疆居民医保局电话

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乌鲁木齐市劳动社会保障局关于印发乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险办法（试行）的通知
乌政发[2007]93号
乌鲁木齐县、各区人民政府，乌鲁木齐经济技术开发区、高新技术产业开发区管委会，市属各委、局、办，各相关单位：
《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》已经2007年9月4日市人民政府第55次常务会议通过，并经自治区人民政府审核同意，现予印发，请认真遵照执行。
二○○七年九月二十六日
乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险办法（试行）
第一章总则
第一条为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发[2007]63号），结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）缴费、政府补贴多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
第三条按照属地管理的原则，城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。市劳动保障行政部门是本市实施城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的统一管理。其所属的市社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。
第四条建立城镇居民基本医疗保险制度应当坚持以下原则：
（一）低水平、广覆盖、保住院、保门诊大病；筹资和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，逐步提高保障水平；
（二）城镇居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余；
（三）城镇居民基本医疗保险以个人和家庭缴费为主，政府补助、单位补贴为辅，中央、自治区、市、区（县）分级财政负担，城镇居民自愿缴费参保；
（四）权利与义务相对应；
（五）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。
第二章参保范围和筹资标准
第五条城镇居民基本医疗保险的参保范围和对象：具有本市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技工学校学生，下同）、学龄前儿童和其它非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，未参加户籍所在地新型农村合作医疗的，可自愿参加本市城镇居民基本医疗保险。
劳动年龄内有劳动能力的城镇居民并以多种就业方式就业的，应参加城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员基本医疗保险。
第六条城镇居民基本医疗保险筹资标准：
（一）成年人缴费标准为每人每年180元。
1.居民个人每年缴纳120元，财政补助60元；
2.享受城市最低生活保障人员，个人每年缴费60元，财政
补助120元；
3.持有《中华人民共和国残疾人证》的，个人每年缴费60元，财政补助120元；
4.男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，个人每年缴费60元，财政补助120元。
（二）学龄前儿童、中小学阶段的学生缴费标准为每人每年80元。
1.学龄前儿童、中小学生，每人每年缴费20元，财政补助60元；
2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学生，个人每年缴费10元，财政补助70元；
3.持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生（含特教学生）和学龄前儿童，每人每年缴费10元，财政补助70元。
第三章参保程序和缴费办法
第七条城镇居民以家庭为单位参加城镇居民医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理：
（一）持户口簿、身份证及复印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社区劳动保障所（站）申报登记，填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人，办理申报登记时应分别提供《乌鲁木齐市城市居民最低生活保障待遇领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》、公安机关开具的居住证明或教育部门开具的学籍证明。
（二）街道社区劳动保障所（站）对申报材料进行初审，汇总造册后到所在区（县）社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后，办理参保手续，缴纳个人缴费部分。
（三）市社会保险经办机构将汇总的当年参保人数和财政补助金额以及个人缴费全额上报市财政，由市财政将补助资金拨付至市社会保险经办机构。
第八条城镇居民基本医疗保险家庭缴费实行按年度一次性缴纳。缴费时间为每年的9月1日至12月31日，次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。未按期缴费的城镇居民，不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第四章基本医疗保险待遇
第九条城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保城镇居民）就医，参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行，但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗目录部分支付比例等规定。不在“三个目录“内的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十条城镇居民基本医疗保险门诊大病的病种范围和待遇支付办法另行规定。
第十一条参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。
城镇居民基本医疗保险住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为一级200元、二级300元、三级600元。在一个自然年度内，参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，应按不同等级医疗机构的起付标准补差。
第十二条参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，具体比例为：
一级医疗机构（含社区卫生服务中心）统筹基金支付60%，个人负担40%；
二级医疗机构统筹基金支付50%，个人负担50%；
三级医疗机构统筹基金支付40%，个人负担60%。
城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内，最高支付限额为25000元。
第十三条建立参保城镇居民在定点社区卫生服务机构门诊医疗费用统筹制度。门诊医疗统筹金用于补助家庭成员支付门诊发生的费用。门诊医疗统筹金按成年人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。门诊医疗统筹金资金结余的，由社会保险经办机构结转下年度使用。
第十四条除本地不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断、治疗的，统筹基金予以支付；未经批准在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。异地就学就医的中小学阶段学生，属地参保属地享受待遇。
因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：
（一）急诊后，不需要住院的，其急诊费用由个人承担；
（二）经急诊后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；
（三）在本市非定点医疗机构急诊住院医疗费用，按同等级医院支付比例分别降低10个百分点。
第十五条有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
（五）按有关规定不予支付的其它情形。
第五章医疗服务管理
第十六条参保城镇居民就医实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力，本着方便城镇居民就医的原则合理确定。
第十七条凡符合条件申请为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构，经市劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布，并颁发定点医疗机构资格和标牌，市社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。
第十八条实行定点社区卫生服务中心（站）首诊制。参保城镇居民患病就医首诊必须限定在定点社区卫生服务机构，因病情需要确需转诊、转院的，实行分级医疗逐级转诊和双向转诊制。未经转诊、转院的不享受基本医疗保险待遇。
第十九条定点医疗机构应严格执行“首诊“负责制。严格执行逐级转诊制度，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。
定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费“的原则接诊参保居民。严禁不规范医疗行为。
第六章医疗费用结算和管理
第二十条参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构于次月一日至十日到市社会保险经办机构结算。
第二十一条市社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。
年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。
第二十二条市社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院费用按照“总量预算、定额控制、弹性决算“为主的复合式方式进行结算。
第七章基金监督与管理
第二十三条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二十四条建立城镇居民基本医疗保险风险调剂金。城镇居民医疗保险风险调剂金列入财政预算，按城镇居民基本医疗保险基金收入的一定比例确定。
第二十五条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十六条社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。
社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理。社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。
第二十七条劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案，报财政部门。
第二十八条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第二十九条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。
第八章附则
第三十条城镇居民基本医疗保险违规行为及处理办法，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第三十一条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十二条本办法自发布之日起施行。

3. 基本医疗保险制度的相关文件

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海 3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。 要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。 医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施，保证新旧制度的平稳过渡。
建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报劳动保障部备案。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。
劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

4. 《社会保障基金财政专户管理暂行办法》（财社字〔1999〕117号）

财政部关于印发《社会保障基金财政专户管理暂行办法》的通知财社字[1999]117号
各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅（局）：
为规范社会保障基金财政专户管理，保证专户内社会保障资金的安全与完整，根据国家有关法律法规，我部制定了《社会保障基金财政专户管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻落实。本办法自颁布之日起施行。执行中发现什么问题，请及时函告我部。
第一章 总 则
第一条 为规范社会保障基金财政专户管理，保证专户内社会保障资金的安全与完整，根据国家有关法律法规，制定本办法。
第二条 本办法适用于纳入单独的社会保障基金财政专户的各项社会保障基金，包括企业职工基本养老保险基金、失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金等各项社会保险基金，以及国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金等。
第三条 本办法所称社会保障基金财政专户(以下简称“财政专户”)，是指财政部门在国有商业银行开设的，用于存储和管理社会保障资金的专用计息帐户。
第四条 财政专户管理的主要任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针政策；及时办理社会保障资金的缴存、拨付业务，依法管理专户内资金；通过对财政专户内社会保障资金进行会计核算，督促检查社会保障资金收入按时足额缴入财政专户，监督社会保障资金的使用方向，确保专款专用；定期向劳动保障等主管部门通报并向政府和社会保障监督组织反映和报告财政专户内各项社会保障资金收支计划的执行情况，接受审计部门的审计和主管部门及社会各界的监督。
第二章 帐户的设置与管理
第五条 各级财政部门按照国家有关规定，根据工作需要在与同级劳动保障等主管部门共同认定的国有商业银行开设财政专户。
用于存储社会保险基金的财政专户要按《社会保险基金财务制度》(财社字[1999]60号)规定设立，并逐步创造条件，对多头开户的进行清理，将在多家国有商业银行开设的多个财政专户、社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)的社会保险基金收入户和支出户(以下分别简称“收入户”和“支出户”)归并成只在同一家国有商业银行开设的一个财政专户、收入户和支出户。
国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金应按《国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金暂行管理办法》(财社字[1998]94号)规定，只在一个财政专户内发生缴存和拨付业务。
第六条 财政专户内的社会保障资金实行统一管理，按资金种类分别建帐，分帐核算，专款专用，不得相互挤占或调剂使用。
第七条 财政专户的主要用途如下：
(一)接收缴存和划入的各项社会保障资金；
(二)接收社会保障资金形成的利息收入及购买国债兑付的本息收入；
(三)接收财政补贴收入；
(四)根据经办机构的用款计划，拨付社会保险基金；
(五)根据企业再就业服务中心的用款计划，拨付国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金；
(六)支付购买国家特种定向债券或其他种类国家债券的资金，并加强债券管理；
(七)接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的资金；
(八)向上级或下级财政专户划拨资金；
(九)办理与财政专户有关的其他业务。
第八条 各级财政部门要按照《会计基础工作规范》(财会字[1996]19号)要求，配备政治素质好、有一定专业知识的人员担任财政专户的会计、出纳，有条件的地区还要配备稽核人员，建立健全财政专户的内部管理机制。
(一)会计人员的职责：负责财政专户的会计核算工作；负责财政专户内社会保障资金收支计划的执行；负责社会保障资金支出用款计划的审核；负责其他有关财政专户的业务工作。
(二)出纳人员的职责：负责办理社会保障资金缴存财政专户的有关工作；负责拨付社会保障资金支出款项工作；负责其他有关财政专户的业务工作。会计和出纳不得由一人兼任。
第九条 各级财政部门要按时编制财政专户资金月报和季报，年度终了后按照统一的报表格式编制决算表。
第三章 财政专户资金的缴存、拨付和结余管理
第十条 社会保险基金的缴存、拨付和结余管理按《社会保险基金财务制度》有关规定执行。
税务机关或经办机构按规定的时间或定额将征集的社会保险基金缴存财政专户后，财政部门应于当日登记入帐。每月终了前，财政部门根据社会保险基金收支计划，及时通知税务机关或经办机构将社会保险基金收入缴存财政专户；未按规定执行的，财政部门应委托各开户银行或国库将社会保险基金收入全部划入财政专户。
财政部门应根据社会保险基金收支计划，并结合缴存财政专户情况，对经办机构的用款申请审核无误后，必须在规定的时间内将资金从财政专户拨入支出户，不得延误。具体时间由各省、自治区和直辖市自定。
财政专户内社会保险基金未经经办机构提出用款、购买国债或转存定期存款申请，一律不得随意动用。
第十一条 国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金的缴存。
(一)预算和预算外资金安排的国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金的补助额度确定后，财政部门应及时填制预算拨款单或划款凭证，并将资金从国库或相关的预算外资金专户转入财政专户。
(二)失业保险基金按国家有关规定调剂用于国有企业下岗职工基本生活保障和再就业的资金额度核定后，财政部门应在规定的时间内及时填制财政专户缴拨凭证，并将资金从同级财政专户下的失业保险基金帐户直接转入国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金帐户。具体时间由各省、自治区、直辖市自定。
第十二条 国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金的拨付。
(一)企业再就业服务中心应根据本企业再就业工作计划按季提出国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金用款计划，填写用款申请书，分别注明发放基本生活费和代缴社会保险费的金额，并附银行开出的企业自筹资金划拨凭证，经劳动保障等主管部门审核后，报同级财政部门批准。
(二)财政部门对企业再就业服务中心的用款申请审核无误后，按季将支付给国有企业下岗职工的基本生活费从财政专户直接划拨到企业再就业服务中心在银行开设的专用帐户，由企业再就业服务中心按规定使用；为国有企业下岗职工代缴的社会保险费，经办机构设立了收入户的，直接从财政专户划拨到收入户，经办机构没有设立收入户的，则直接划拨到财政专户下的基本养老保险基金帐户、失业保险基金帐户和基本医疗保险基金帐户。
第十三条 财政专户内的国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金的上下级缴拨直接通过上下级财政专户办理。
第十四条 财政专户内各项资金的结余按规定购买国债和转存定期存款以外，全部结转下年度继续使用，不得改变用途。
第十五条 财政专户内的银行存款按照中国人民银行规定的存款利率计息。
第十六条 财政专户发生的缴存和拨付业务，都必须通过银行转帐划拨，不得以现金形式缴付。
第十七条 财政专户发生缴存和拨付业务时，应凭原始凭证记帐，并出具财政专户缴拨凭证，附加盖专用印章的原始凭证复印件，交有关部门或单位记帐和备查。
第十八条 财政预算安排的用于补助下级的社会保障补助资金应通过国库结算，不得通过上下级财政专户办理缴拨手续。
第四章 财政专户的监督、检查
第十九条 财政部门要建立健全财政专户内部管理制度，定期、不定期地向政府和社会监督组织报告财政专户内社会保障资金的收支和结余等情况，接受财政部驻地方监察专员办事机构、审计部门的审计和劳动保障等主管部门及社会的监督。
第二十条 财政部门要与经办机构、税务机关及开户银行等有关部门和单位建立经常性的对帐制度，定期核对财政专户内资金的收支和结余等情况，发现问题及时纠正。
第二十一条 财政部门必须严格按照劳动保障等主管部门和财政部门共同商定的资金收支计划收缴和拨付资金。
财政专户内的各项资金不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。对其他不按规定动用财政专户内资金的行为，财政部门有权拒绝受理。
第二十二条 下列行为属于违纪或违法行为：
(一)未按时、足额拨付资金；
二)截留、挤占、挪用、贪污财政专户内资金；
三)动用财政专户内资金平衡预算；
(四)其他违反国家法律、法规规定的行为。
第二十三条 有第二十二条所列行为的，应区别情况限期纠正，并作帐务处理。
(一)即时足额拨付按规定应拨付的资金；
(二)随时追回基金；
(三)国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。
第二十四条 对有违纪违法行为的财政部门以及主管人员和直接责任者的处罚，按照《中华人民共和国行政处罚法》、《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》等有关法律、法规执行。触犯法律的，移送司法机关依法追究刑事责任。
对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款应及时上缴国库。
第五章 附 则
第二十五条 纳入财政专户管理的工伤保险基金、生育保险基金等其他基金性质的社会保障资金，比照社会保险基金执行。
第二十六条 纳入财政专户管理的其他非基金性质的社会保障资金，参照本办法执行。
第二十七条 财政专户缴拨凭证由省级财政部门统一印制，具体参考样式见附件。
第二十八条 本办法由财政部负责解释。
第二十九条 本办法自发布之日起施行，凡与本制度不一致的，一律以本制度为准。

5. 按照医保基金管理制度,医保局允许把医保基金借给医院使用吗这样做合理吗

非常不合理，患者能预支医保先看病再交钱吗不足不够的部分吗。

6. 山西省医疗保险管理规章制度

关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知

文号：劳社部函〔2000〕4号 颁布日期：5/1/2000

各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），加快推进医疗保险制度改革，按照系统化、规范化、科学化的要求开展医疗保险经办业务，我部制定了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（以下简称《管理规定》）。现印发给你们，请认真贯彻执行，并就有关问题通知如下：
一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。
二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。
三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。
四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理。涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。
二〇〇〇年一月五日
城镇职工基本医疗保险业务管理规定
为规范全国基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和其他有关规定，制定本规定。
一、登记与缴费核定
（一）受理缴费单位（或个人）填报的社会保险登记表及其所提供的证件和资料，并在自受理之日起的10个工作日内审核完毕。对符合规定者予以登记，并发给社会保险登记证。负责办理社会保险登记的变更、注销事宜。
（二）建立和调整统筹地区内缴费单位和个人参加城镇职工基本医疗保险的基础档案资料（缴费单位与缴费个人的基础档案资料主要项目见附件2与附件3）。
（三）根据上年度基本医疗保险缴费情况，以及统筹基金和个人帐户的支出情况，本着收支平衡的原则，制定本年度的基本医疗保险费征集计划。
（四）对缴费单位送达的申报表、代扣代缴明细表及其他有关资料进行审核，认真核定参保人数和缴费单位与个人的缴费工资基数、缴费金额等项目。向用人单位发放缴费核定通知单。
（五）对于按规定应参加而末参加基本医疗保险的单位（或个人），要及时发放《办理社会保险手续通知单》，督促其尽快补办参保手续。
（六）按规定为在统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹地区流动的，除按规定核转其基本医疗保险关系外，还应通知费用记录处理和待遇支付环节，对个人帐户进行结算，为其转移个人帐户余额，并出具转移情况表。
（七）定期稽核基本医疗保险缴费单位的职工人数、工资基数和财务状况，以确认其是否依法足额缴纳基本医疗保险费。
（八）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要逐月向税务机关提供缴费单位（或个人）的基本医疗保险登记情况及缴费核定情况。
二、费用征集
（一）根据基本医疗保险缴费单位和个人的基础档案资料，确认缴费单位（或个人）的开户银行、户名、帐号、基本医疗保险主管负责人及专管员的姓名、联系电话等情况。并与缴费单位建立固定业务联系。
（二）依据核定的基本医疗保险费数额，开具委托收款及其他结算凭证，通过基本医疗保险基金收入户征集基本医疗保险费，或者由社会保险经办机构直接征集。
（三）以支票或现金形式征集基本医疗保险费时，必须开具“社会保险费收款收据”。
（四）及时整理汇总基本医疗保险费收缴情况，对已办理申报手续但未及时、足额缴纳基本医疗保险费的单位（或个人），经办机构要及时向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行者，将有关情况及时上报劳动保障行政部门，由其下达《劳动保障限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。
（五）保费征集情况要及时通知待遇审核和费用记录处理环节。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停其享受社会统筹基金支付的待遇；欠缴期内暂停记载个人帐户资金，不计算参保人员缴费年限，待补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其待遇享受资格，补记个人帐户。
（六）定期汇总、分析、上报基本医疗保险费征缴情况，提出加强基本医疗保险费征集工作的意见和建议。
三、费用记录处理
（一）根据缴费单位或个人的基础档案资料，及时建立基础档案库及个人帐户。
（二）根据费用征集环节提供的数据，对单位和个人的缴费情况进行记录，及时建立并记录个人帐户（个人帐户主要记录项目见附件4）。个人缴纳的保险费计入个人帐户；单位缴纳的保险费按规定分别计入个人帐户和统筹基金。根据待遇支付环节提供的数据，对个人帐户及统筹基金的支出情况进行记录，以反映个人帐户和统筹基金的动态变更情况。
（三）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要根据税务机关提供的缴费单位（或个人）的缴费情况对个人帐户进行记录，同时将有关情况汇总，报劳动保障行政部门。
（四）按有关规定计算并登记缴费个人的个人帐户本息和缴费年限。
（五）负责向缴费单位和个人提供缴费情况及个人帐户记录情况的查询服务。对缴费记录中出现的差错，要及时向相关业务管理环节核实后予以纠正。
（六）根据登记与缴费核定环节提供的缴费单位和个人的变动情况，随时向登记与缴费核定环节及待遇支付环节提供变动单位和个人的基础资料及个人帐户的相关情况。
（七）对缴费单位、定点医疗机构、定点零售药店等报送的基本医疗保险统计报表，定期进行统计汇总与分析。按规定及时向上级社会保险经办机构报送。
（八）缴费年度初应向社会公布上一年度参保单位的缴费情况；每年至少向缴费单位或个人发送一次个人帐户通知单，内容包括个人帐户的划入、支出及结存等情况；每半年应向社会公布一次保险费征收情况和统筹基金支出情况，以接受社会监督。
四、待遇审核
（一）按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议，发放定点标牌。
（二）向缴费单位和个人发放定点医疗机构选择登记表，并组织、指导其填报。根据参保人员的选择意向、定点医疗机构的服务能力及区域分布，进行统筹规划，为参保人员确定定点医疗机构。
（三）指导缴费单位的基本医疗保险专管员（或缴费个人）填写基本医疗保险待遇审批表，按规定进行审核，并向参保人员发放基本医疗保险证（卡），同时将相关信息及时提供给定点医疗机构和定点零售药店。
（四）及时掌握参保人员的缴费情况及医疗保险费用支出的相关信息。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停由社会统筹基金向参保人员支付待遇。
（五）接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核。核准后向待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。
（六）负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括就医记录、个人帐户及统筹基金的使用情况等。
（七）按照有关政策规定，负责定期审核、调整参保人员所应享受的保险待遇。
（八）按照有关法规和协议、对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。
五、待遇支付
（一）确认缴费单位或个人享受基本医疗保险待遇的资料，编制人员名册与台帐或数据库。
（二）根据有关规定，研究确定基本医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。
（三）根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。
根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险统筹基金支付的款项；为跨统筹地区流动的参保人员转移个人帐户余额；向参保人员继承人支付个人帐户结余款。
（四）对个人帐户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据提供给费用记录处理环节。
（五）与银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，以便于相互协调配合。
六、基金会计核算与财务管理
（一）根据国家有关规定，在国有商业银行设立基金收入户和支出户。收入户只能向财政专户划转基金，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入，不得发生其他收入业务。
（二）根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证，同时按规定对基本医疗保险费的实际收支进行审核。
（三）根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证，登记基本 医疗保险明细分类帐或现金日记帐、收入户存款日记帐、支 出户存款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证，填制记帐凭证科目汇总表，试算平衡后登记总帐，并将明细帐金额分别与总帐进行核对，无误后进行结帐。
（四）每月与开户银行对帐，确保帐帐、帐款相符；编制银行存款余额调节表，及时调整未达帐项；对因银行退票等原因造成的保险费欠收，要及时通知费用征集环节，查明原因、采取措施，确保保险费收缴到位。按照有关规定，与财政部门（税务部门）定期对帐。
（五）按期计算、提取保险费用，并编制凭证。保险基金当年入不敷出时，按《社会保险基金财务制度》有关条款的规定执行。
（六）根据保险基金的实际结存情况，在满足周转需要的前提下，按照有关规定，及时办理基金存储或购买国债的手续；建立银行定期存款和各种有价证券备查帐，掌握银行存款及有价证券的存储时间与金额，按时办理银行存款及有价证券的转存、兑付及保管工作。
（七）指导和监督费用征集、费用记录处理和待遇支付等工作，建立应缴未缴、应付未付保险基金备查簿，以及各种业务台帐，定期进行核对、清理，加强对各种暂付款、借入款、暂收款等的管理。
（八）按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。
（九）年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测，编制次年的基金预算草案。基金预算草案由劳动保障部门审核后报财政部门审核，经同级人民政府批准后执行。在预算执行中，遇有特殊情况需调整预算时，应编制预算调整方案，并按上述报批程序执行。定期向同级劳动保障行政部门和财政部门报告预算执行情况。
（十）年度终了后，编制年度基金财务报告。年度基金财务报告经劳动保障部门核准后报同级财政部门审核，经同级人民政府批准形成基金决算，并逐级上报。
（十一）制定、完善内部的财务管理制度，充分发挥会计的反映、监督职能。
（十二）建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。计算机管理系统要具备较为完善的基金监控、分析、评价、预测功能。
附件：
1. 城镇职工基本医疗保险业务管理图（略）
2. 缴费单位基础档案资料主要项目
3. 缴费个人基础档案资料主要项目
4. 个人帐户主要记录项目
附件2
缴费单位基础档案资料主要项目
一、单位名称
二、组织机构统一代码
三、单位注册地址
四、单位现所在地地址
五、单位邮政编码
六、单位类型
七、单位隶属关系
八、单位所有制性质
九、单位主管部门或总机构
十、单位所属行业
十一、单位社会保险登记证编号
十二、单位法人代表
十三、单位基本医疗保险主管负责人的姓名及联系电话
十四、单位基本医疗保险专管员的姓名及联系电话
十五、单位的开户银行、户名及帐号
十六、单位实行医疗保险的基本情况（含投保人数、人员分类、工资及退休金总额等项目）
十七、事业单位、民办非企业单位及社会团体的经费来源
十八、其他情况

附件3
缴费个人基础档案资料主要项目
一、姓名
二、性别
三、出生年月日
四、社会保障号
五、所在单位的组织机构统一代码
六、参加工作时间
七、劳动用工形式
八、人员分类（在职／退休）
九、通讯地址、邮政编码及联系电话
十、婚姻状况
十一、女职工生育情况
十二、投保日期
十三、个人缴费基数
十四、跨统筹地区流动情况
十五、其他情况

附件4
个人帐户主要记录项目
一、姓名
二、社会保障号
三、基本医疗保险证（卡）状态（有效／无效）
四、人员分类（在职／退休）
五、上年工资总额
六、个人应缴费金额
七、单位应缴费金额
八、年划拨额度及划拨日期
九、实际划拨额度及托收日期
十、历年结转额
十一、医疗费用支出情况
十二、个人帐户支付额
十三、个人帐户余额

7. 医疗保险基金为何要实行统一筹集、使用和管理的制度

这主要是实现社会医疗保险互助共济的需要。统筹的概念主要不在于管理的层次，而是基金调剂的范围。原有公费劳保医疗制度所以不能运行，主要的问题一是单位管理，调剂范围过小；二是自筹资金，没有稳定基金来源；三是保障待遇不一，起不到公平互济作用。既然实现社会保险，就必须保证基本的统筹层次和调剂范围。当前在确定统筹层次和调剂范围时，一方面要照顾现有医疗消费水平的差异性，不能共济力度过大，另一方面要考虑管理的能力，不能管理跨度过大。在医疗保险制度改革的起步阶段，确定市县统筹，已经充分照顾了差异性和管理能力，基本医疗保险基金就应该在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理，否则分块运作，既不利于共济，也不利于管理，更不利于方便职工就近就医。

8. 医院医保基金与收入占比管理办法

医院医保提出与瘦弱占比管理办法，忙也是工资半职吧？

9. 请问~中国现行的医疗保障制度

一 现行医疗保障制度概述

我国的医疗保障制度建立于50年代初期，随着形势的发展，其弊端和缺陷日益突出，主要表现在：一是职工医疗费用无稳定的来源，单位效益好坏决定其员工的医疗待遇。二是职工医疗费用全部由国家、企业承担，对医、患双方缺乏有效的制约机制，浪费惊人。三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务社会化程度低，广大农民、其它所有制单位职工基本不享受医疗保障。

为了解决这些问题，我国已经在一些地区进行了一系列医疗保障制度改革试点，并已取得了很多宝贵经验。深圳早在1992年就进行了医疗保障制度改革。1994年底，改革试点工作在镇江、九江两市启动，后来海南省、沈阳市、上海市也进行了试点。为了进一步摸索经验，1996年4月，国务院决定扩大试点，到1999年被确定试点的58个城市已全部开展试点工作了。2000年11月正式在全国范围内执行。我国医改方案具体有以下几项内容：

（1）实行社会统筹与个人帐户相结合。单位缴费的50%作为统筹基金，另50%加上个人缴纳费用记入个人帐户，本金和利息为个人所有，用于支付个人符合规定的医疗费用。

（2）建立相对稳定的筹资渠道。职工医疗保障费用由用人单位和职工共同缴纳，单位缴费额按上年度工资总额的10%左右缴纳，个人按本人月工资的1%缴纳。

（3）采用部分自付费用的办法，抑制需方不必要的医疗消费。职工看病首先用个人帐户支付，用完后由职工自付，当自付达到一定数额，如年工资的5%时，才由统筹支付，但个人仍要按费用的高低承担不同比例。以上只包括基本医疗，一些特殊检查和特殊医疗需求个人需多承担一些，有的需要全部自费。

（4）保险费用的支付（指给医院的）采取"定额结算"的办法。门、急诊按平均人次定额付费，住院按平均住院床日费用乘以平均住院天数定额付费，克服了按服务项目收费易于诱发医院过度供给的弊端。

二 评价与分析

我国试点的医疗保障制度参考了世界上两种主要医保模式，即"社会医疗保险"和"储蓄医疗保险"，相比以前的模式有了巨大进步：一是建立了经常性的强制收取保费制度，使医疗经费有可靠且稳定的来源；二是坚持第三方付费，易于建立对医患双方的制约机制；三是社会化程度较高，有利于分散风险和进行社会共济。但在试行过程中亦发现一些问题，主要表现在：

1．关于社会统筹。实行医保改革就是要改变过去那种包的过多而包不了的状况，试点方案仍然是包的过多，变成了"统管"。虽然在短期内可以均衡单位之间医疗费用负担，但存在问题很明显：（1）不利于医疗费用的控制。首先，病人在承担了一部分费用进入统筹后就开始吃统筹的"大锅饭"了，指名开药，指定检查，重复就诊，并又出现了"一人投保，全家吃药"的现象。其次，单位在缴纳了统筹费用后，就不再关心节约医疗费用，丧失了一个有效的管理制约环节。再次，对医疗单位也达不到制约之效，因为没有总量控制，医疗机构可通过多种合法不合理的手段增加收入。据统计，各个试点城市统筹超支严重，许多地方只有用个人帐户的沉淀资金来抵补统筹赤字，实质上是医保机构向个人举债，保险基金的巨额赤字会使医保无法运行，进而带来一系列的经济和社会问题。（2）各个参保单位间利益调整过大。原来各个单位职工医疗费用占工资总额的比例，由于人员结构与控制程度不同，低的百分之几，高的百分之几十。如果按统一工资总额的10%-14%缴纳，原来医疗费低的单位将大大增加负担，原来高的单位有所得益，而困难单位仍然缴不出统筹费用。一个普遍现象是：好单位不愿进，进了留不住；差的要参保，进不了。（3）个人自付部分实行"一刀切"，没有考虑到现在个人自付情况差别很大，人们的心理承受能力尚未调整好，相当一部分人有抵触情绪和行为。

2．关于医疗保障资金的筹集。现行试点方案的资金筹集方式是以职工工资总额作为缴费基数，再按10%左右缴纳，虽然工资总额有一个统计标准，但实际上不同性质、体制的单位工资总额很难一致，这样一来不同单位缴费额度会不一样，体现不出公平原则。有些单位为了少缴保费，想方设法"降低"工资总额，管理部门无论从人力、物力、财力和专业技术等方面都很难监控，直接造成了保费的流失。再者，随着市场经济的发展，不同单位的工资水平波动很大，完全按上年度的工资总额标准收取保费难以操作，单说每年重新测定各个单位的工资总额其工作量之大就是不可想象的。

3．关于个人帐户。设立个人帐户是为了建立职工自我保障意识和逐步形成自我保障能力，同时也起到了自我约束作用。现行试点方案个人帐户占用了50%的医保资金，造成统筹必然超支，而个人帐户则沉淀了大量资金，降低了医保的互助互济作用。对具体患病职工来说，由于个人帐户资金有限（约500元左右），很容易进入统筹，于是职工倾向于尽快花光个人帐户的钱，从而可以吃统筹的"大锅饭"，达不到"自我储蓄"的目的。

4．关于医疗费用给付（给医院）的办法。目前的试点方案采用的是按单元服务定额付费，即按门、急诊人次和住院人次定额付费。这种方法在宏观上（服务总量）激励医院通过多提供有效的单元服务来增加收入，在微观上（单元服务）促使医院通过限制不必要的检查和不合理用药来"节支受益"。它操作简单，对医院有较强的制约性，可以明显降低医疗费用。但是，这种方法也存在明显的弊端：医疗活动是一个非常复杂的过程，具有显著的特异性，不同病种之间或同一病种的不同病人之间差异很大，医疗费用差距也很大，简单地取平均数是不符合医疗规律的。在这种政策导向下，会诱发不规范医疗行为，如医院对收治那些医疗费用大大超过定额的病人缺乏积极性，会出现推逶病人，将重病人转院，让病人重复就诊，重复住院等现象，结果增加了医患矛盾，医院的技术水平提高也会受到限制。

三 讨论与建议

1．实行"部分统筹与单位自管相结合"。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：（1）筹资比例低，统筹资金容易到位。一般在医疗费用中，门诊与住院比例大约是55：45，因此单位统筹资金可望降低，这样减轻了单位负担，有利于早日实现医保覆盖全体城镇劳动者的目标。（2）有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。（3）在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。（4）有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。试点方案一般由县（区）级医保办公室负责管理、监督，但由于人数少，对辖区内各个单位情况不了解， 很容易使监管流于形式。而各个单位自己的医疗部门则了解职工病情，不易受蒙蔽，发挥他们的积极性，可以减少浪费，同时还能在预防保健、计划生育、职业病防治等方面发挥特有的作用。

2．保费的收取可以尝试"成本倒推"，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。具体操作办法为：先测算出本地区前三年度在统筹项目内所支出医疗费的平均额，除以拟参保总人数，得到人均费用，再加上物价上涨，新医疗技术的应用，患者转院治疗、医药收费结构性调整、医保基金积累率等因素，最后确定该年度参保人均缴费标准，由参保单位负责缴纳。这样做的优点是显而易见的：（1）简单易行，操作方便。准确的测定各个单位的工资总额难度极大，因为涉及面实在是太大了，而测定本地区的医疗支出则只需控制辖区内主要医疗机构即可，其数量上无疑缩小了95%以上，而且医疗机构大多是国营的，好监控，所得数据的真实性是有保证的。而且一个地区的医疗市场不会在短的时间内发生巨大变化，以后几年只需抽样调查对数据进行微调就行了，其后期投入成本很低。（2）体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。尽管参保单位、个人的收入有异，但其享受的医疗服务是相同的，因此缴费应该是统一标准。（3）有利于扩大医保覆盖面，创造"多赢"格局。众所周知，社会保险参加者越多，其互济性越强，抗风险能力越大，单位管理成本越低。试点中的很多问题究其原因是因为覆盖面不够，保费入不敷出，于是只能靠降低医保水平和提高缴费标准来维持。这样一来，差的单位越发不能承受高额保费，好单位则因保障水平偏低而无积极性加入，于是参保职工满意度度越来越低，进入一个恶性循环。新的缴费模式按统一的标准收缴，不因收入高低而不同，这就鼓励了高收入单位及个人参保的积极性。当然一些困难单位的缴费额度可能会在初期比按工资总额缴纳增加，但新模式可以扩大参保范围，将原来不纳入医保的"三资企业"、"自由职业者"等都纳入医保，随着"蛋糕"的做大，人均缴费额会降低，从长远看困难单位的缴费额度会减小的。

3．同时设立两种形式的个人帐户。（1）实际储存制的个人帐户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。筹资可分为两部分，一是单位按职工个人工资的1%划入职工个人帐户，以体现贡献大小不同。二是职工自己须强制性"储蓄"一部分工资，下限可暂定为1%，但多缴不限。这个帐户的钱只用于支付统筹项目中的自付部分，职工退休后可用于所有医疗支出。（2）现存现付制的个人帐户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此帐户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种帐户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人帐户上得到适当的利益。

4．采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病"三长一短"现象（各级医院同病种收费不同，鼓励病人向中小医院分流）；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。

10. 我国基本医疗保险制度

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1)建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
2)覆盖范围和缴费办法：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费费一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划人个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
4)妥善解决有关人员的医疗待遇：规定离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决;退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费;国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策;允许建立企业补充医疗保险;国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。